Pidetään suositus ja päätös erillään

Hoitavan lääkärin vastuun painottaminen työkykyä koskevien ratkaisujen teossa kuulostaa ensi alkuun mielekkäältä, kirjoittaa Jari Turunen.

Pidetään suositus ja päätös erillään Kuva 1 / 1

Työkyvyn arvio on haasteellinen tehtävä, vaikka siihen olisi kuinka paljon kokemusta ja osaamista. Erilaisia oppaita ja ohjeita ja mittareita on liiaksikin asti, mutta silti nykysysteemi ei lehtikirjoitusten ja pitkien valitusprosessien perusteella toimi niin kuin sen pitäisi. Hoitavan lääkärin arvio työkyvystä ei mene välttämättä yksiin vakuutuslaitosten asiantuntijalääkäreiden näkemysten kanssa. Eläkehylyt ja niitä seuraavat pitkät valituskierrokset ovat arkea lääkärin työssä.

Joskus näkemysristiriidat ovat selviä: hoitava lääkäri (ja todennäköisesti myös potilas itse) on arvioinut työkykyä liian tiukasti suhteessa aikaisempaan työhön ja vakuutuslääkärit katsovat, että johonkin muuhun työhön rahkeet vielä riittävät. Yksi oleellinen vaihe, eli ammatillisten kuntoutusmahdollisuuksien selvittäminen (esimerkiksi mahdollinen uudelleenkoulutus), on tällöin jäänyt tekemättä.

Haastavia tilanteita on muitakin: joskus toimintakyky on eri syistä valitettavan huono, mutta diagnostiikka ei kuvaa ongelmaa tai laahaa perässä. Joillakin diagnooseilla ei saa eläkepäätöstä käytännössä koskaan, ja silti eläkettä suositellaan ja haetaan. Eikä pelkkä oire, olipa kuinka paha tahansa, täytä koskaan lain vaatimaa vian, vamman tai sairauden kriteeriä. Jo sekin, että työkykyä pitäisi peilata johonkin tulevaan, terveydentilan kannalta sopivampaan työhön, aiheuttaa melkoista päänvaivaa, etenkin jos mitään kuvaa tulevasta työtehtävästä tai ammatista ei ole.

Tietyt poliitikot ovat vaatineet viime aikoina hoitavan lääkärin arvion kunnioittamista ja vastaavasti vakuutuslääkärien roolin muuttamista. Hoitavan lääkärin vastuun painottaminen ratkaisujen teossa kuulostaa ensi alkuun mielekkäältä. Hoitava lääkäri tuntee potilaan, joskus pidemmältäkin ajalta, näkee tutkittavan hädän ja tietää yleensä, että kaikki tarvittavat hoitotoimet, tutkimukset ja kuntoutukset on käyty läpi.

Mutta miten voidaan huolehtia, että kaikki Suomen lääkärit tekisivät päätöksensä asianmukaisesti, samansuuntaisesti ja eettisesti mahdollisimman kestävästi? Vastaus on helppo: ei mitenkään. Asiantuntija muuttuu helposti potilaan puolustusasianajajaksi, ja lisäksi työkyvyn tutkiminen vaatii vahvaa rutiinia ja kokemusta ja useasti moniammatillista tiimityötä. Siksi suosituksen ja päätöksen tekemisen roolit kannattaa pitää erillään. Mutta voisiko nykysysteemille olla olemassa jokin korvaava vaihtoehto?

Englannissa otettiin Tony Blairin aikakaudella rohkea askel – tai pikemmin loikka – kokonaan uuteen suuntaan. Siellä työkyvyn arviointia varten kehitettiin toimintakyvyn selvittämiseen nojautuva PCA-menetelmä (personal capability assesment), joka myöhemmin hiottiin ja nimettiin WCA:ksi (work capability assesment).

Tätä nykyä arvioiden tekijä ei ole välttämättä enää edes lääkäri, vaan menetelmään koulutettu terveydenhuollon ammattihenkilö. Mielenkiintoisena yksityiskohtana eläkkeelle pääsyn kriteerit ovat avoimet eli kaikkien osapuolien tiedossa. Jos esimerkiksi portaiden nousu ei omatoimisesti onnistu, eläkeratkaisu on selvä. Lievempi toimintakyvyn lasku vie vajaakuntoisten mutta työllistettävien joukkoon.

Hoitavalla lääkärillä ei ole arvioinnin kanssa mitään tekemistä, vaan sairausloman pitkittyminen laukaisee selvityksen automaattisesti, ja se tehdään käytännössä kaikille. Vain selvät tapaukset, kuten esimerkiksi pitkälle edennyt syöpä, vakavat vammautumiset tai akuutti psykoosi menevät järjestelmän ohi.

Suomessa PCA-menetelmä yritettiin ottaa käyttöön osana työkyvynarviointia viime vuosikymmenellä. PCA-menetelmän ydin on tyypillisen päivän kuvaaminen minuutti minuutilta, ja se avaa näkymän toimintakykyyn aivan eri tavalla kuin tavanomainen muutaman rutiinikysymyksen testipatteri. Virkistävintä PCA-menetelmässä oli, että siinä ei varsinaisesti tutkittu ja määritetty työkykyä, vaan kuvattiin arjen toimintakyky niin tarkasti kuin se ko. menetelmällä oli mahdollista.

Koko päivän kestävä tutkimus avasi toisinaan jotakin sellaista, mikä ei ollut tarttunut aiempien selvitysten haaviin, mutta useasti arjen toimintakyky avautui huomattavasti parempana kuin mitä oletettiin. Eräällä tutkittavalla tyypillisen päivän kuvaus nosti esille uutena asiana toimintakykyä rapauttavan hyvin vaikea-asteisen ja invalidisoivan pakko-oireisen häiriön, toinen taas oli arjessa erittäin toimintakykyinen ja aktiivinen, vaikka oma kokemus työkyvystä oli erittäin huono. Viime mainitun kohdalla eläkeratkaisuun houkutteli hankala taloudellinen tilanne.

Työ- ja toimintakyvyn arviointiin on vaikea löytää ideaalista ja helppoa ratkaisua, eikä PCA koskaan tullut Suomessa laajamittaiseen käyttöön. Sen merkitys onkin hiipunut lähinnä kuriositeetiksi. Esimerkiksi omassa työpaikassani PCA-tutkimuksia tehtiin viime vuonna enää kaksi. Silti se vihjasi, että vaihtoehtoisia työkyvyn arvioinnin keinoja voisi olla olemassa.

Yksi mahdollinen etenemisreitti olisi keskittää työkyvyn arviot osaamiskeskuksiin, joissa niitä tekisi mahdollisimman kokenut moniammatillinen tiimi. Hoitavalla lääkärillä pitäisi olla mahdollisuus pyytää lisäarvion tekemistä, kun omat rahkeet ja välineet eivät siihen riitä. Arvioinnin yhteyteen nivotut ammatillisen kuntoutuksen toimet, kuten työkokeilut terveydentilan kannalta mahdollisimman sopivassa työssä, voisivat antaa oleellista lisätietoa jatkosuositusten laatimiseen.

Olipa käytäntö mikä tahansa, erityisen tärkeätä on pyrkiä ehkäisemään aikaa vieviä ja (mielen)terveyttä koettelevia pitkiä valitusprosesseja. Esimerkiksi 55-vuotiaalla parikin turhaa valitusvuotta haittaa oleellisesti uuden työuran etsimistä. Oleellista on myös pitää mielessä, että työkyvyn arvion tekeminen vaatii täydellistä avoimuutta ja rehellisyyttä tutkittavaa kohtaan, ja rohkeutta sanoa ääneen, mikäli eläkemahdollisuutta ei nykytilanteessa ole.

Jari Turunen

Kirjoittaja on kuntoutuslääkäri, joka on ollut kehittämässä lukuisia ammatillisen kuntoutuksen palveluja ja joka on kiinnostunut oirekuvien historiasta.

Julkaistu Lääkärilehdessä verkkokommenttina.

Oletko jo lukenut nämä?

Terveyskirjasto.fi