Hoitamisen houkutus

"Ystäväni sai rintasyöpäänsä suuriannossytostaattihoidon ja kaikki sen vaikeat haittavaikutukset. Kuljin hänen rinnallaan kuoleman portille. Yksikään lääkäri ei selittänyt, että hoito oli oikeastaan aika kokeellista. Sen pitkäaikaistuloksista tiedettiin vähän, mutta siitä haluttiin uskoa olevan apua vaikeissa tapauksissa. Kuka vastaa hänen kärsimyksistään?" Puheenvuoro piirtyi pysyvästi mieleeni kansainvälisen kongressin auditoriosta.

Mediassa kuullaan usein kiihkeitä hoitovaatimuksia. Veronmaksajat peräävät heille kuuluvia kalliita lääkkeitä. Siitä ei puhuta paljoa, kuinka paljon rahaa ja voimia hukataan turhiin hoitoihin. Hukattu raha on pois yhteisestä pussista ja niiltä potilailta, joille olisi ollut tarjolla tehokasta hoitoa. Amerikkalaisessa Avoiding avoidable care -konferenssissa aihetta pidettiin yhtenä tämän päivän terveydenhuollon vakavimmista ongelmista. Turhiksi hoidoiksi määriteltiin ne, joiden teho on heikko, riskit suuret tai hinta kova hyötyyn nähden. Sikäläisessä terveydenhuollossa turhiin hoitoihin arvioidaan menetettävän vuosittain vähintään kymmenes, mahdollisesti jopa kolmannes kokonaiskustannuksista (1,2,3,4). Tiedetään hyvin, että sikäläinen markkinavetoinen terveydenhuolto lisää ylihoitoa, mutta ongelma on yleinen meilläkin.

Hyödyttömiin hoitoihin päädytään monista lähtökohdista. Sairaudet todetaan nykyisin yhä herkemmin, sillä kehittyneet kuvantamismenetelmät ja laboratoriotestit löytävät ne varhain, joskus jopa liian varhain. Keuhkoveritulpan diagnoosi perustui aiemmin vaikeaan oireeseen, mutta nykyisin tauti todetaan herkillä kokeilla. Entä jos tulevaisuuden menetelmä havaitsee ne mikrohyytymätkin, joita meissä kaikissa tapahtuu jatkuvasti? Moni potilas toki hyötyy sairauksien kehittyvästä diagnostiikasta, mutta ilman perusteellista tutkimustietoa ei tiedetä, ketkä. Ei ole itsestään selvää, että kaikkea poikkeavaa kannattaa hoitaa. Kaikkiin hoitoihin liittyy haittoja ja hoitojen riskit koskevat valitettavasti kaikkia niille altistettuja (5,6).

Seulonnoissa löytyvien vaarattomien muutosten erottaminen hoitoa vaativista on vaikeaa (7). Viime vuosina on keskusteltu eturauhassyövästä, jossa viaton laboratoriokoe voi johtaa vammauttaviin hoitoihin. Impotenssi ja pidätyskyvyttömyys heikentävät elämänlaatua ja koettelevat miehen itsetuntoa rankasti. Eräs lääkäri kieltäytyikin kuulemasta häneltä rutiinisti tilatun PSA-testin tulosta. Lääkäri voi näin tehdä, sillä hänen tiedossaan on seulonnan pimeä puoli, nimittäin se, ettei laboratoriokokeella löydetty alkava syöpä välttämättä kehity koskaan oireiseksi. Toistaiseksi ei osata luotettavasti erottaa, mitkä testillä löydetyt sairaudet kannattaa hoitaa. Muiden kuin asiantuntijoiden voi olla vaikeaa ymmärtää, ettei aikaisin todettu aina tarkoita parempaa lopputulosta. Seulonnoista ja ennaltaehkäisevistä lääkehoidoista puhuttaessa potilaalle tuleekin selittää selkokielellä, kuinka moni tuhannesta hyötyy ja moniko saa haitat. Ennaltaehkäisevän lääkehoidon rajat ovat aina arvovaraisia. Sen henkilön arvot, jonka elämästä on kysymys, ratkaisevat lähdetäänkö tutkimuksiin tai hoitoihin.

Lääketieteellinen päätöksenteko ei ole pelkästään riippumatonta järkiperäistä toimintaa, vaan sitä tehdään tapojen ja traditioiden kulttuurissa, johon vaikuttavat ulkopuoliset paineet ja potilaan odotukset. Hoitomahdollisuuksien huima lisääntyminen ja uusiin hoitoihin liittyvä innostus lisäävät kokeiluja. Ihmisillä on taipumus ajatella että uusi on parempaa, eikä toiveikas päästä mieleensä, että se voikin lisätä kärsimystä. Lääkärille potilaan rinnalla kulkeminen – surun ja epävarmuuden kestäminen – on usein vaativampaa kuin toimeen tarttuminen eli uuden, riskejäkin sisältävän hoidon kokeileminen.

Lääketieteellinen osaaminen on lisääntynyt merkittävästi, mutta se on samalla suunnannut lääkäreitä diagnoosi- ja toimenpidekeskeiseen ajatteluun. Se saattaa unohtaa, että yksittäisen potilaan kohdalla suoraviivainen toiminta voi johtaa harhaan. Jokaiselta potilaalta tulisi kysyä, minkälainen hänen elämäntilanteensa on, mikä altistaa sairauden pahenemiselle, mitä hän elämältä odottaa, mitä hän ajattelee sairaudestaan ja sen hoitovaihtoehdoista. Ymmärtävä kuunteleminen lisää potilaan luottamusta ja lääkärin ymmärrystä siitä, mikä on hyväksi kyseessä olevalle ihmiselle. Potilas, joka luottaa lääkäriinsä ei yleensä vaadi hoitoja, joista on pelkkää haittaa. Hän luottaa siihen, että lääkäri haluaa hänelle hyvää. Ylihoidosta tulee keskustella erityisesti nyt, kun media ja kaupalliset toimijat ovat tulleet potilas-lääkärisuhteen osapuoliksi.

Päivi Hietanen
Kirjoittaja on Lääkärilehden tieteellinen päätoimittaja.

Kirjallisuutta

1. http//avoidablevare/the-healthcare-imperative/
2. Brownlee S. Overtreated: Why too much medicine is making us sicker and poorer. New York; Bloomsbury, 2007.
3. Fineberg HV. Shattuck lecture: A successful and sustainable health system -how to get there from here. NEJM 2012;366:1020–7.
4. Lenzer J. Unnecessary care: are doctors in denial and is profit driven healthcare to blame? BMJ 2012;345:e6230.
5. Hoffaman JR, Cooper RJ. Overdiagnosis of disease - a modern epidemic. Editorial. Arch Intern Med 2012;172:1123-4.
6. Newman DH, Schriger DL. Rethinking testing for pulmonary embolism: less is more. Ann Emerg Med 2011;57:622–7.
7. Prasad V. An Unmeasured Harm of Screening. Perspective. Arch Intern Med 17.9.2012. (Epub ahead of print). doi:10.1001/2013.jamainternmed.682.

Oletko jo lukenut nämä?