Fibromyalgian taustalla on kivunsäätelyn ja autonomisen hermoston herkistyminen

Fibromyalgian taustalla on kivunsäätelyn ja autonomisen hermoston herkistyminen Kuva 1 / 1

Fibromyalgia on krooninen kipu-uupumusoireyhtymä, jonka patogeneesi (taudin kehittyminen) liittyy kivunsäätelyjärjestelmän herkistymiseen ja tahdosta riippumattoman hermoston toiminnan muutoksiin. Tautiluokituksessa fibromyalgia on sijoitettu tuki- ja liikuntaelinten sairausluokkaan ”määrittämättömät reumasairaudet”. Kyseessä ei kuitenkaan ole varsinainen tuki- ja liikuntaelinsairaus, koska oireyhtymään ei liity tulehduksellisia piirteitä eikä se aiheuta rakenteellisia kudosvaurioita. Potilailla on myös oireita, joita tulehduksellisia reumatauteja potevilla ei säännönmukaisesti tavata.

Fibromyalgiaa esiintyy maailmanlaajuisesti eri kulttuureissa noin 2–4 %:lla väestöstä. Potilaista 60 % saa diagnoosin 30–50 vuoden iässä, ja heistä yhdeksän kymmenestä on naisia. Naisten ja miesten taudinkuva ei vaikeusasteeltaan poikkea toisistaan. Esiintyvyyden ero sukupuolten kesken saattaa olla näennäinen ja selittyä mm. hoitoon hakeutumisen eroilla. Suomalaisessa kaksostutkimuksessa periytyvyyden on arvioitu selittävän noin puolet fibromyalgiaan sairastumisen riskistä ja fibromyalgiapotilaan lapsella taudin puhkeamisen riski on 8,5-kertainen verrattuna nivelreumapotilaan lasten riskiin.

Fibromyalgiapotilailla esiintyy lihasten, jänteiden ja nivelten kipua, joiden sijainti ja voimakkuus vaihtelevat. Pahimmillaan kipuja on jatkuvasti koko kehossa. Potilaat kuvaavat kivun jomottavaksi, kolottavaksi, puristavaksi, mutta myös polttavaksi tai kiristäväksi. Raajat tuntuvat jäykiltä, puutuneilta ja voimattomilta. Potilas kokee kehonsa kömpelöksi ja tasapainon epävarmaksi. Tavallinen kosketus saattaa tuntua epämiellyttävältä. Laaja-alaisten kipujen lisäksi kaksi kolmasosaa potilaista raportoi uneen ja joka toinen kognitioon (älyllisiin toimintoihin) liittyviä ongelmia. Tuntimääräisesti normaali uni ei virkistä, ja potilaat kokevat nukkuvansa ”koiranunta”. Päivällä potilaat ovat väsyneitä, hajamielisiä ja kertovat uuden oppimisen vaikeutuneen. Osalla potilaista esiintyy masentuneisuutta tai ahdistusta.

Perustutkimus on selvittänyt jo melko yksityiskohtaisesti mekanismeja, joilla fibromyalgikon kivunsäätelyjärjestelmä ja tahdosta riippumattoman hermoston toiminta muokkautuu. Potilailla on havaittu poikkeava pitoisuuksia kipujärjestelmää säätelevissä välittäjäaineissa sekä herkistynyttä aivorakenteiden aktivaatiota. Kokeellisissa asetelmissa on voitu objektiivisesti näyttää, että fibromyalgikojen kipu on ”todellinen”.

Fibromyalgiassa vaikuttaa olevan kyse siitä, että pitkäkestoinen psyykkinen tai fyysinen rasitus laukaisee perinnöltään alttiissa henkilössä kroonisen kipu- ja uupumustilan. Moni fibromyalgiapotilas pystyy osoittamaan hetken, jolloin kipu- ja uupumusoireet alkoivat. Tyypillisinä laukaisevina tekijöinä toimivat mm. vakava sairastuminen, raskas työrupeama tai psyykkinen traumatisoituminen. Kriisin ratkaisemista saattavat vaikeuttaa fibromyalgiapotilaalle tyypilliset persoonallisuuspiirteet, kuten korostunut vastuuntunto sekä vaikeus tunnistaa oma kuormittuneisuus ja jakaa sitä muille.

Hormonaalisen ”stressiakselin” pitkäkestoisen järkkymisen merkkeinä alkaa ilmetä paikallisia kiputiloja (esim. jännitysniska ja purentaan liittyviä ongelmia), eri elinryhmistä tulevia toiminnallisia oireita (ärtynyt suolisto, ärtynyt virtsarakko) ja univaikeuksia (katkouni, aamuyöstä heräily). Moninaisten vaivojen takia potilas lopulta turvautuu asiantuntija-apuun. Lääkäri saattaa ehdottaa loman, työnohjauksen tai keskustelutuen vaihtoehtoja, mutta vastuuntuntoiselle luonteelleen ominaisesti potilas ei koe tarvetta tai mahdollisuutta niihin.

Riittävän palautumisen puuttuessa keskushermoston ”suojajärjestelmät” (kivunsäätelyjärjestelmä ja autonomisen hermoston toiminnot) ajautuvat pysyvään herkistyneisyyden tilaan. Tämä johtaa mm. kipuilun laaja-alaistumiseen. Aluksi oireilleen kipeän niskan lisäksi kipeytyy selkä, sitten raajat ja jonakin aamuna ”koko keho tuntuu jääneen katujyrän alle”. Hermostollinen herkistyminen liittyy myös siihen, että syvän unen jaksot korvautuvat torkkumista muistuttavilla alfa-jaksoilla. Moni potilas kokeekin nukkuvansa ”toinen silmä auki”. Unen pinnallisuuden vuoksi potilas on seuraavana päivänä entistä väsyneempi, kivuliaampi ja alttiimpi ahdistumaan – ja tämä taas heikentää seuraavan yön unta. Lopulta on muodostunut psykofysiologinen noidankehä, jossa keskushermostosta itsestään on tullut kipua ja uupumusta ylläpitävä koneisto.

Keskushermoston ja tahdosta riippumattoman hermoston poikkeava toiminta selittää monia havaintoja varsinaisen kipuilun lisäksi: Useimmilla fibromyalgiapotilailla esiintyy poikkeavaa sykevaihtelua, asentohuimausta, suolen toiminnallisia vaivoja, rakon yliaktiivisuutta, kylmäraajaisuutta ja turvotuksen tunnetta. Samat mekanismit selittävät myös sen, miksi erilaiset ulkoiset rasitustekijät, kuten ilmanpaineen ja lämpötilan vaihtelut, melu, saasteet ja sopimaton ruokavalio, pahentavat oireita. Ohjatut rentoutumisharjoitukset (tahdosta riippumattoman hermoston rauhoittaminen) puolestaan helpottavat oireita.

Miten fibromyalgia käytännössä diagnosoidaan?

Potilaan huolellinen kuuleminen ja tarkkailu ovat keskeisin osa diagnostista prosessia. Fibromyalgiaan viittaa runsasmuotoinen oireilu, jossa hallitsevat piirteet ovat paikkaa vaihtava, usein toimintakykyä rajoittava kipu sekä koko päivän kestävä uupumus.

Vaikeimmin oireilevat potilaat liikkuvat, riisuutuvat, nousevat tutkimusvuoteelle ja kääntyilevät sillä aristellen. Tarkemmassa haastattelussa potilailta saattaa löytyä mielialaongelmia ja eri elinryhmiin paikantuvia toiminnallisia oireita. Potilaat aristavat erityisesti isojen lihasten luuliitoskohtia. Jo suhteellisen vähävoimainen aran alueen painaminen aiheuttaa potilaalle kiputuntemuksen. Tämä kipu jää useimmiten kirvelemään usean minuutin ajaksi tutkimisen jälkeenkin.

Erotusdiagnostiikassa on tärkeää havaita syynmukaisesti tai muuten paremmin hoidettavissa olevat kipua tai uupumusta aiheuttavat sairaudet, kuten tulehdukselliset reumasairaudet, erityisesti polymyalgia, anemia, kilpirauhasen vajaatoiminta, lisäkilpirauhasen liikatoiminta tai vaihdevuosiin liittyvä estrogeenivaje. Erotusdiagnostiikkaa varten potilaalta otetaan harvoja laboratoriokokeita ja joskus voidaan tehdä myös lääkehoitokokeilu.

Hoito

Fibromyalgiapotilaiden tunnistaminen ja hoito on pyrittävä järjestämään perusterveydenhuollossa. Vaikeasti oireilevien potilaiden diagnostiikan varmentaminen, ohjaus ja kuntoutuksen käynnistäminen tulisi kuitenkin järjestää erikoissairaanhoidon ohjauksessa. Fibromyalgiapotilailla on usein oheissairauksia, joiden hoitaminen erikseen on tärkeää. Asiantuntijalääkärinä toimii parhaiten reumatologian tai fysiatrian erikoislääkäri, sillä heillä on koulutuksensa perusteella parhaat edellytykset tehdä erotusdiagnostiikkaa. Fibromyalgiassa tavattavien unihäiriöiden, levottomien jalkojen, huimauksen, puutumisen, kognition heikkenemisen sekä masennuksen ja ahdistuksen erotusdiagnostiikka ja hoito voivat joskus vaatia neurologin, psykiatrin tai psykologin konsultaatiota.

Fibromyalgia voi huonontaa potilaan fyysistä ja psyykkistä terveyttä vähintään yhtä paljon kuin esimerkiksi nivelreuma tai muut rakennevaurioita aiheuttavat sairaudet. Fibromyalgiaan ei ole parantavaa hoitoa, mutta ajoissa tehty diagnoosi ja kokonaisvaltainen hoito parantavat potilaan ennustetta ja korjaavat toimintakykyä. Diagnoosi toimii tärkeänä osana hoitoa. Jokaisen potilaan hoitokokonaisuus laaditaan yksilöllisesti huolellisen potilashaastattelun ja potilaan kunnon perusteella. Kuntoutumisessa on keskeistä potilaan kouluttaminen oman oireyhtymänsä asiantuntijaksi, terveysliikunnan omaksuminen, unen laadun parantaminen sekä psyykkisten kuormitustekijöiden ratkominen ajattelu- ja käyttäytymismallien muuttamiseen perustuvan terapeuttisen työskentelyn avulla.

Terveysliikunnan aloittaminen ja ylläpitäminen on fibromyalgiassa tärkeää, koska liikunta vaikuttaa tasapainottavasti kivunsäätelyjärjestelmän ja autonomisen hermoston toimintaan. Fibromyalgiapotilaan terveysliikunnan yksilölliseen suunniteluun kannattaa käyttää asiantuntija-apua (yksilöllinen testaus ja kuntoutumisohjelman laadinta), sillä väärin toteutettuna liikunta on tehotonta ja voi pahentaa oireita.

Lääkkeettömät hoitokeinot tähtäävät potilaan elämänlaadun, elämänhallinnan ja toiminta‧kyvyn parantamiseen. Lääkehoidolla hoidetaan oireita, kuten kipua, uniongelmia ja uupumusta. Fibromyalgiaan on kokeiltu laajasti erilaisia lääkkeitä, vaikka Suomessa fibromyalgia ei ole virallinen käyttöaihe yhdellekään lääkeaineelle.

Fibromyalgiassa kannattaa kokeilla kipua lievittäviä lääkkeitä, joilla on keskushermoston kivunsäätelyjärjestelmää tasapainottava vaikutus sekä suoraan että masennusta, ahdistuneisuutta tai unta parantavan vaikutuksen kautta. Tulehduskipulääkkeistä ei ole hyötyä, koska kipu ei ole tulehduksellista. Parasetamolin käyttö on yleistä, vaikka sen hyödyistä ei ole tutkittua tietoa.

Lääkehoito on syytä käynnistää varovaisesti pienimmällä mahdollisella annoksella, koska lääkkeiden haitat ilmaantuvat välittömästi, mutta hyötyjä joudutaan usein odottamaan. Sopivan lääkkeen annosta voidaan asteittain suurentaa potilaan arvioimaan optimiannokseen asti. Oireiden väheneminen puoleen on jo erinomainen hoitotulos.

Lopuksi

Suomessa fibromyalgia tulkitaan oireyhtymäksi, joka ei voi muodostaa perustetta työkyvyttömyyseläkkeelle. Fibromyalgiapotilaan riski joutua sairauslomalle on ikä-, sukupuoli- ja ammattiverrokkien riskiin nähden kaksinkertainen, mutta fibromyalgiadiagnoosi hyväksytään vain lyhytkestoisen sairausloman perusteeksi. Sen sijaan fibromyalgiapotilaille järjestetään myös Kelan kustantamaa kuntoutusta, joihin voi hakeutua lääkärin lähetteellä. Näillä kursseilla potilailla on mahdollisuus saada moniammatillista ohjausta ja vertaistukea.

Tuntuisi järkevältä, että etenkin nuorten fibromyalgiapotilaiden ongelmiin puututtaisiin jo varhain myös ammatillisen kuntoutuksen keinoin.

Fibromyalgiapotilaan hoito on haasteellista ja vaatii ehdottoman luottamuksellisen hoitosuhteen. Yksilöllisen hoidon suunnittelun ja sen toteutuksen seurannan perusedellytys on potilaan ja lääkärin sekä muun hoitohenkilökunnan tiivis yhteistyö. Fibromyalgiapotilasta pystyy parhaiten hoitamaan perusterveydenhuollon omalääkäri. 

Lauri Kivikoski
psykologi, LK
Itä-Suomen yliopisto

Pekka Hannonen
LKT, reumatologian emeritusprofessori
Keski-Suomen keskussairaala, sisätautien vastuualue

Julkaistu Lääkärilehdessä 19/13.

Oletko jo lukenut nämä?

Terveyskirjasto.fi