Vaikean unettomuuden hoito

Vaikean unettomuuden hoito Kuva 1 / 1

Unettomuus tarkoittaa kyvyttömyyttä nukkua, vaikka henkilö haluaa ja hänellä on mahdollisuus nukkua riittävän pitkät yöunet. Aivan aluksi henkilön unettomuutta arvioitaessa tuleekin unettomuus erottaa pelkästä univajeesta, joka johtuu siitä, että henkilö ei saa nukkua tai hän ei ehdi tai halua nukkua riittävän pitkään.

On myös syytä tarkistaa, mitä henkilö tarkoittaa sanoessaan, ettei nuku. Terve aikuinen tavallisesti nukahtaa illalla 5–15 minuutissa ja on hereillä kesken uniensa noin 46 minuuttia (1).

On muistettava, että ihmiset ovat yksilöllisiä niin yöunensa pituuden kuin yöunen kellonaikoihin ajoittumisen suhteen. On sekä lyhytunisia (alle 6 tuntia yössä) että pitkäunisia (yli 9 tuntia yössä) ihmisiä. On sekä aamuihmisiä (nukkumaan ennen kello 22) että iltaihmisiä (nukkumaan kello 24 jälkeen). Suurin osa ihmisistä nukkuu yöunensa näiden ääripäiden väliltä (2).

Sairaudenasteisena unettomuus, yksin tai muiden sairauksien ohella, aiheuttaa huomattavaa kärsimystä tai haittaa suoriutumista päivittäisistä toiminnoista. Tällöin unettomuus vaatii hoitoa.

Unettomuus muiden sairauksien yhteydessä

Unettoman potilaan hoidossa keskeistä on tunnistaa unettomuuden syy. Syitä voi samanaikaisesti olla useampiakin. Unettomuus on tavallisimmin oire sairaudesta, joka tulisi tunnistaa, jotta potilas saisi asianmukaisen hoidon.

Jos unettomuuden syyksi on tunnistettavissa tietty sairaus, hoito suunnitellaan kyseisen sairauden hoitolinjausten mukaan, eikä hoidon tule rajoittua pelkästään unettomuusoireen lievittämiseen. Mahdolliset muut syytekijät kuin sairaudet on myös otettava huomioon, ja potilasta on neuvottava, miten niihin voi itse vaikuttaa.

Useimmiten unettomuutta aiheuttaa tai ylläpitää masennus, ahdistuneisuus tai päihteiden käyttö. Tämän takia unettomuuden hoidossa tavallisimmat keinot ovat samat, joita ensisijaisesti käytetään mielialahäiriöiden, ahdistuneisuushäiriöiden ja päihdehäiriöiden hoitoon. On kuitenkin hyvä muistaa, että potilas voi masennuksen lisäksi kärsiä unettomuudesta, joka ei poistu pelkästään masennuksen hoidolla, vaan vaatii huomiota ja saattaa vaatia myös spesifistä hoitoa.

Psykoottiset häiriöt unettomuuden aiheuttajina on syytä arvioida potilasta tutkittaessa. Unettomuuden syitä selvitettäessä on pidettävä mielessä myös elimelliset häiriöt, kuten astma, uniapnea ja kipua aiheuttavat sairaudet.

Jos pitkäaikaisen unettomuuden syyksi ei voida osoittaa mielenterveyden häiriötä, muuta sairautta, lääkehoitoa tai päihteiden käyttöä, on kyseessä ei-elimellinen unettomuus (3,4).

Hoitosuunnitelman teko

Hoitosuunnitelma tulee laatia yhdessä potilaan kanssa. Diagnoosi ohjaa potilaan hoitoa ja siitä on apua, kun potilaalle laaditaan hoitosuunnitelma, sovitaan hoidon tavoitteet ja valitaan tarvittavat hoitokeinot.

Hoitosuunnitelma yksilöi tarvittavan hoidon ja antaa sille aikajänteen. Jos tarvitaan lääkehoitoa, lääke valitaan syynmukaisesti. Unilääkkeet eivät sellaisenaan ole esimerkiksi masennuksen eivätkä uniapnean käypää hoitoa.

Kun unettomuus koetaan vaikeaksi, se voi tarkoittaa, että unettomuus on alkanut äkillisesti rajuoireisena, se on kestänyt pitkään, tai että unettomuus ei lievene hoidon avulla.

Äkillinen unettomuus

Psykoosioireiset sairaudet, sekavuustilat ja vieroitusoireet voivat olla syy äkilliseen unettomuuteen. Tällöin uni-valverytmi voi olla silminnähden poikkeava siten, että potilas nukkuu keskellä päivää ja valvoo keskellä yötä tai että potilas ei nuku lainkaan.

Hoito määräytyy näissäkin tapauksissa syynmukaisesti, ja se on aloitettava heti ja vakavimmissa tapauksissa sairaalassa. Potilaan vointia on seurattava tiheästi. Hoidon ensisijaisena tavoitteena on riittävän unen turvaaminen. Unettomuutta on tällöin aluksi usein tarpeen lievittää myös unilääkkein.

Toleranssin välttämiseksi tulisi potilasta kehottaa ottamaan unilääkettä vain tarvittaessa. Alle 10 prosentille potilaista kehittyy 1–2 viikon säännöllisen unilääkehoidon aikana toleranssi bentsodiatsepiineille. Tämä ilmenee siten, että potilas haluaa suurentaa unilääkkeen annosta. Se on myös merkki siitä, että syynmukainen hoito ei ole onnistunut eikä tehoa riittävästi. Tällöin hoitosuunnitelma on arvioitava uudelleen yhdessä potilaan kanssa.

Noin 75 prosenttia potilaista tarvitsee unilääkettä alle kuukauden, ja alle 15 prosenttia potilaista jatkaa unilääkehoitoa yli vuoden.

Unilääkkeiden pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa unettomuutta. Unilääke lisää kevyen perusunen määrää, mutta vähentää sekä syvän perusunen että vilkeunen määrää. Uni ei tämän takia virkistä tavalliseen tapaan.

Unilääkkeen pitkäaikaisen käytön lopettamiseen liittyy usein vieroitusoireita ja unettomuuden tilapäinen voimistuminen. Näiden haittojen välttämiseksi lääkärin tulisikin jo unilääkettä määrätessään ottaa potilaansa kanssa puheeksi unilääkehoidon lopettaminen sovitun ajan kuluttua.

Pitkäaikainen unettomuus

Pitkäaikaisen unettomuuden hoito vaatii kärsivällisyyttä. Tiettyyn rajaan asti huonoa yöunta voi myös sietää. Tämä raja on tietenkin yksilöllisyydessään kuin veteen piirretty viiva.

Jos unettomuuden syy tai vaikeusaste ei vaadi välitöntä hoitoa, unilääkehoidon aloittamisella ei ole kiire. Sen sijaan psykososiaaliset hoitokeinot ovat ensisijaisia (6). Pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa tehokkaita keinoja ovat kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia, unirajoite ja ärsykehallinta. Näillä keinoin saavutetaan kliinisesti hyvä hoitovaste, joka yleensä säilyy pitkään tai jää jopa pysyväksi.

Unirajoitteessa potilaalle annetaan ohjeet toimintamallista, jolla pyritään lisäämään uni­tehokkuutta. Se perustuu havaintoon, että mitä enemmän vuoteessa viettää aikaa, sen katkonaisempaa uni on. Unirajoitteen toteuttaminen vaatii aina saumatonta yhteistyötä ja uni-valvepäiväkirjan (7) viikoittaista tarkistamista yhdessä potilaan kanssa.

Uni-valvepäiväkirja antaa paljon tietoa. Pitämällä uni-valvepäiväkirjaa 1–3 viikkoa on tarkoitus selvittää, kuinka säännölliset nukkumaanmeno- ja heräämisajat ovat. Uni-valve­päiväkirjan avulla saa myös tietoa, mitkä seikat huonontavat ja mitkä parantavat yöunen laatua. Se voi myös selittää alkoholin tai lääkkeiden merkityksen huonosti nukutuille öille. Uni-­valvepäiväkirjaa apuna käyttäen on aktiivisesti pyrittävä etsimään yhdessä potilaan kanssa syitä, jotka voisivat olla unettomuuden taustalla.

Ärsykehallinnassa potilaalle annetaan noudatettavaksi selkeät ohjeet, joilla pyritään muuttamaan nukahtamista estäviä käyttäytymistapoja ja säännöllistämään uni-valverytmiä. Se on tehokas keino etenkin, kun ongelmana ovat unen saamisen ja unessa pysymisen vaikeus sekä katkonaisen unen seurauksena pitkittyneet valvejaksot yön aikana.

Nukkumisolosuhteiden unihuolto ja erilaiset rentoutumiskeinot eivät ole riittävän tehokkaita pitkäaikaisen unettomuuden ainoana hoitokeinona, mutta niitä voi liittää muun hoidon osaksi (8).

Pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa voi joskus olla tarpeen käyttää unta edistävää lääkettä, jos unettomuutta ei muilla hoitokeinoilla saada riittävästi lievitettyä.

Jos unettomuus ei helpota, mitä teen?

Jotta potilas noudattaisi hoidosta saamiaan ohjeita, hänen täytyy olla vakuuttunut hoidon tarpeellisuudesta, vapautunut sitä kohtaan tuntemistaan ennakkoluuloista ja tietoinen sen perusteista. Tämä pätee niin lääkehoitoihin kuin psykososiaalisiin hoitoihin.

Lääkärin on tärkeää kiinnittää huomionsa hoidon aikana siihen, miten hänen potilaansa noudattavat hoito-ohjeita. Potilaan huolien kuunteleminen ja hänen kanssaan keskusteleminen hoidon kuluessa kannattaa, sillä se lisää potilaan myöntyvyyttä hoitoa kohtaan ja lisää hoidon onnistumisen mahdollisuutta.

Jos aloitettu lääkehoito ei tuota haluttua vaikutusta, lääke ei välttämättä ole tehoton, vaan taustalla voi olla lääkkeestä riippumattomia, yllättäviäkin syitä.

Aluksi on syytä tarkistaa, noudattaako potilas lääkkeen annostelusta saamiaan ohjeita. Unilääke tulisi muistaa ottaa illalla kerta-annoksena ennen puoltayötä. Voi olla, että potilas ei ole ymmärtänyt ohjeita oikein tai on huolissaan lääkkeen mahdollisista haittavaikutuksista, ja on siksi ottanut lääkettä ohjetta pienempiä määriä tai jättänyt sen kokonaan ottamatta. On myös mahdollista, että potilas voi pelätä lääkkeen aiheuttavan riippuvuutta, jos hän ottaa sitä säännöllisesti.

Jos potilas on noudattanut lääkkeen annosteluohjeita, on syytä tarkistaa, onko hänelle määrätty jotakin toista lääkettä, esimerkiksi antibioottia tai sienilääkettä, joka voi vaikuttaa unilääkkeen kinetiikkaan.

Lääkärin on myös syytä tarkistaa, onko potilaan diagnoosi oikein ja sen perusteella määritelty lääkehoito ollut pätevä, ennen kuin hän harkitsee lääkkeen annoksen suurentamista tai lääkkeen vaihtamista toiseen.

Psykososiaalisten hoitojen ja unilääkehoidon yhdistämistä on tässä vaiheessa harkittava, jos sitä ei ole vielä tehty. Psyykenlääkkeiden yhdistämistä hoidon aikana tulisi kuitenkin mahdollisuuksien mukaan välttää. Usein yhdellä lääkkeellä voidaan saavuttaa kaikki lääkehoidolta halutut vaikutukset.

Unilääke ei ole unettomuuden ensisijainen hoitokeino, mutta jos sitä tarvitaan, sen aloittamisella on harvoin kiire. Poikkeuksen tästä tekee äkillisesti rajuoireisena alkanut unettomuus. Tällöin tulee muistaa jatkaa unettomuutta aiheuttavien sairauksien ja syiden aktiivista etsintää vielä sen jälkeenkin, kun unettomuus on oireena lievittynyt.

Lue myös:
Unilääke voi pahentaa unettomuutta
Testaa oletko enemmän aamu- vai iltavirkku

Kirjoittanut:
Timo Partonen
psykiatrian dosentti, tutkimusprofessori
THL, Terveysosasto

Kuva:
Panthermedia

Kirjallisuutta:
1. Harvey AG, Spielman AJ. Insomnia: diagnosis, assessment, and outcomes. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC, toim. Principles and practice of sleep medicine, 5. painos. St. Louis: Saunders 2011;838–49.
2. Suomalaisen ­Lääkäriseuran ­Duodecimin ja Suomen Unitutkimus­seura ry:n asettama työryhmä. Unettomuus, Käypä ­hoito -suositus (päivitetty 23.8. 2008, uusi päivitys valmistuu 2015).www.kaypahoito.fi/web/kh/­suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50067
3. Partonen T, Lauerma H. Unihäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011;326–45.
4. Partonen T. Unettomuuden diagnostiikka. Suom Lääkäril 2014;69:395–9.
5. Huedo-Medina TB, Kirsch I, ­Middlemass J, Klonizakis M, Siriwardena AN. Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the FDA. BMJ 2012;345:e8343.
6. Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C ym. British Association for Psycho­pharmacology consensus ­statement on evidence-based ­treatment of insomnia, ­parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol 2010;24:1577–601.
7. Suomalainen Lääkäriseura ­Duodecim. Uni-valvepäiväkirja (päivitetty 23.8. 2008). www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50067a.pdf
8. van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: a meta-­analysis. Sleep Med Rev 2009;13:61–71.
9. Krystal AD, Lankford A, Durrence HH ym. Efficacy and safety of doxepin 3 and 6 mg in a 35-day sleep laboratory trial in adults with chronic primary insomnia. Sleep 2011;34:1433–42.
10. Roth T, Rogowski R, Hull S ym. Efficacy and safety of doxepin 1 mg, 3 mg, and 6 mg in adults with primary insomnia. Sleep 2007;30:1555–61.

Julkaistu Lääkärilehdessä 8/14.

Oletko jo lukenut nämä?

Terveyskirjasto.fi