Terveydenhuollon tutkimus tähtää tulevaan

• Sote-uudistuksen ja sen kehittämisvaihtoehtojen arviointi on suomalaisen terveydenhuoltotutkimuksen keskeinen tulevaisuuden haaste.

• Samalla on mahdollisuus tutkia kansainvälisesti kiinnostuksen kohteena olevia terveydenhuoltojärjestelmän kehitystrendejä.

• Yhteiskunnalliset muutokset ja lääketieteen innovaatiot edellyttävät terveydenhuoltojärjestelmien muutosta, jota suuntavat päätökset on tärkeää perustaa tutkittuun tietoon.

• Terveydenhuollon kehitystä voidaan parhaiten tukea biolääketieteen, kliinisen tutkimuksen ja terveydenhuoltotutkimuksen toimivalla yhteistyöllä.

Terveydenhuoltoa käsittelevät kirjoitukset ovat tärkeä osa Suomen Lääkärilehden 100-vuotista historiaa. Vaikka suuri osa lehden terveydenhuoltosisällöistä käsittelee käytännön työhön tai terveydenhuollon ajankohtaisiin haasteisiin liittyviä kysymyksiä, Lääkärilehdestä on muodostunut myös keskeinen suomalainen terveydenhuoltotutkimuksen tieteellinen lehti.

Suomi kuului 2000-luvulla eurooppalaiseen keskikastiin tutkimusjulkaisujen määrässä.

Lääketieteellisen tutkimuksen kentässä biolääketieteellisen, kliinisen ja kansanterveystutkimuksen rinnalla terveydenhuoltojärjestelmän tutkimus on vähitellen korostunut. Kehitys on luonnollista. Painotettaessa tietoon perustuvaa päätöksentekoa kliinisessä työssä on johdonmukaista edellyttää myös, että palvelujärjestelmää koskevat päätökset perustuvat tutkittuun tietoon.

Tässä kirjoituksessa pohdin suomalaisen terveydenhuoltotutkimuksen tulevaisuuden haasteita. Katsaus on subjektiivinen eikä pyri kattamaan kaikkia tutkimustarpeita.

Suomalaisen terveydenhuoltotutkimuksen vahvuudet

Suomalaisesta terveydenhuoltotutkimuksesta ei ole olemassa kattavaa tieteenala-arviointia. Kansainvälisissä ja myös Suomen Akatemian käyttämässä tieteenalaluokituksessa terveydenhuoltotutkimus kuuluu osin terveystieteisiin ja osin kulttuurin ja yhteiskunnan tutkimukseen, minkä takia bibliometrisiä tietoja alan tuotoksista ei ole helposti saatavissa.

EU:n rahoittaman Health Services Research into European Policy and Practice (HSREPP) -hankkeen mukaan Suomi kuului 2000-luvulla kohtalaisen hyvin eurooppalaiseen keskikastiin terveysjärjestelmiä sekä terveydenhuolto-organisaatioita ja -palveluja koskevien tutkimusjulkaisujen määrässä suhteessa väestöön tai bruttokansantuotteeseen (44 Hansen J, Schäfer W, Black N, Groenewegen P. Health care organisations and service delivery. Kirjassa: Hansen J, toim. HSR-Europe. Health Services Research into European Policy and Practice. Final report of the HSREPP project. Utrecht: NIVEL, 2011.,55 Velasco Garrido M, Hansen J, Busse R. Mapping research on health systems in Europe: a bibliometric assessment. J Health Serv Res Policy 2011;16 suppl 2:27–37.).

Terveydenhuollon tutkimukselle on tyypillistä, että se ei tuota patentoitavia tuotteita tai mekanistisia innovaatioita, vaan tulosten vaikutukset yhteiskuntaan ovat muualla (66 Hansen J, Azzopardi Muscat N ym. Measuring and improving the societal impact of health care research. Eurohealth 2013;19(3):32–5.). Tuloksilla tuetaan päätöksentekijöitä pyrittäessä kehittämään palveluja ja niiden laatua, saatavuutta ja vaikuttavuutta. On luontevaa, että tulokset julkaistaan niin, että ne ovat helposti päätöksentekijöiden käytettävissä. Suomessa Lääkärilehti on tarjonnut tähän hyvän julkaisukanavan.

Suomalaisen terveydenhuoltotutkimuksen vahvuuksia voidaan tarkastella monista näkökulmista ja päätyä erilaisiin painotuksiin. Esimerkiksi terveydenhuoltoa tutkivista oppialoista yliopistoissa hyvin kehittyneitä ovat hoitotiede ja terveydenhuollon hallinnon tutkimus, joiden koulutusohjelmat ovat vakiintuneita. Menetelmällisten vahvuuksien joukkoon kuuluu puolestaan terveydenhuollon rekisterien käyttö tutkimusaineistona.

Suomessa terveydenhuollon kansallisten tietojärjestelmien kehittäminen alkoi jo 1960-luvulla. Kun sairaalapoistorekisterin lisäksi käynnistyi muita rekistereitä, kuten sairausvakuutuksen rekisterit ja syntymärekisteri, ja tietojenkäsittelyn tehostuminen mahdollisti laajojen rekisteriaineistojen tutkimuskäytön, ovat rekisteriaineistot ja Suomen tutkimusmyönteinen tietosuojalainsäädäntö tarjonneet hyvät mahdollisuudet rekisteritutkimukseen.

Monia suomalaisia rekisteriaineistoja käyttäneitä terveydenhuoltotutkimuksen julkaisuja ei olisi aineistojen puolesta kyetty tuottamaan juuri muualla kuin muissa Pohjoismaissa. Näissä hankkeissa on arvioitu terveydenhuollon vaikuttavuutta, tuottavuutta ja alueellisia ja sosioekonomisia eroja (7–10).

Tutkimuslinjoilla on myös vaikutettu terveydenhuoltoon. Sairaaloiden tuottavuustutkimus ja sen tuottamat sairaalavertailut ovat tuoneet sairaaloiden johtamiseen uuden työkalun. Sosioekonomisia eroja käsittelevät tutkimukset ovat muuttaneet suomalaista 1980-luvun lopun itsetyytyväistä kuvaa terveydenhuollon yhdenvertaisuudesta ja tehneet palvelujen oikeudenmukaisuudesta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeisen tavoitteen (1111 Keskimäki I. Sosioekonomiset erot ja oikeudenmukaisuus Suomen terveydenhuollossa. Soslääket Aikakl 2010;47(3):201–7.).

Rekisteritutkimuksen avulla kiinnitettiin myös 1990-luvun alussa huomiota merkittäviin alueellisiin eroihin terveyspalvelujen käytössä ja hoitokäytännöissä (1212 Teperi J, Keskimäki I. Hoitokäytäntöjen vaihtelu – haaste terveydenhuollolle. Soslääket Aikakl 1993;30:186–92.,1313 Keskimäki I, Aro S, Teperi J. Regional variation in surgical procedure rates in Finland. Scand J Social Med 1994;22 (2):132–8.). Ainakin osittain tulokset perustelivat tarvetta hoitokäytäntöjen ja terveydenhuollon teknologian arviointiin myös Suomen kaltaisessa pienessä maassa, jota oli tavattu pitää homogeenisena terveydenhuollon suhteen.

Teknologian arviointiin liittyvä tutkimus onkin tuottanut ensiluokkaisia kliinisiä kokeita raportoivia julkaisuja erityisesti ortopedian alalta (14–16), jossa tutkimus on ollut aktiivista, mutta myös muista vakiintuneina pidetyistä hoitokäytännöistä (1717 Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004;291(12):1456–63. doi:10.1001/jama.291.12.1456). Tutkimuksilla on myös vaikutettu hoitokäytäntöihin, ja esimerkiksi selän välilevytyräleikkausten, kohdunpoistoleikkausten ja niveltähystystoimenpiteiden määrät ovat romahtaneet.

Sote-uudistuksen tuomat haasteet

Terveydenhuolto on Suomessa parhaillaan isossa murroksessa. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on monessa suhteessa edistyksellinen muun muassa korostaessaan sosiaali- ja terveyspalvelujen ja perus- ja erikoissairaanhoidon integraatiota. Samanlaisia tavoitteita hoidon, hoivan ja ehkäisevien palvelujen koordinaation tehostamisesta on useissa maissa. Suomessa tavoitteita ollaan viemässä käytäntöön.

Vaikka monista uudistuksen tavoitteista vallitsee poliittinen yhteisymmärrys, kuten palvelujen järjestäjien koon kasvattamisesta, myös eriäviä mielipiteitä on. Rahoitusjärjestelmä, hyvinvointialueiden verotusoikeus sekä palvelujen tuotantomalli ja yksityissektorin asema ovat avoimia kysymyksiä. Sote-uudistuksen ja sen kehittämisvaihtoehtojen arvioiminen on sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan tutkimuksen lähivuosien haasteita.

Sote-uudistus myös mahdollistaa uusia, kansainvälisesti kiinnostavia tutkimuskysymyksiä. Palvelujen integraation vaihtoehdot, integroitujen palvelujen johtaminen ja kustannusvaikuttavuus, henkilöstön uudet osaamisvaatimukset ja työn uudet organisointitavat ovat kysymyksiä, joita pyritään tutkimaan myös muissa maissa.

Ensimmäinen palvelujen integrointiin tähdännyt sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä, Eksote, perustettiin jo yli kymmenen vuotta sitten, ja sen jälkeen integroitujen organisaatioiden määrä on kasvanut. Osittain sote-uudistuksessa seurataankin jo alkanutta kehitystä. Tähänastisten kokemusten mukaan integroiduilla organisaatioilla on ollut aiempaa paremmat mahdollisuudet uudistaa palvelujen tuotantotapoja ja henkilöstörakennetta. Tärkeitä tutkimuskysymyksiä ovat näiden innovaatioiden arviointi sekä uudistusten käyttöönoton ja leviämisen tuki (1818 Nolte E, Groenewegen P. How can we transfer service and policy innovations between health systems? Health Systems and Policy Analysis. Policy Brief 40. WHO European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen 2021.).

Uudet palvelumuodot tarpeeseen

Laajat, koko yhteiskuntaa kohtaavat haasteet, kuten väestön ikääntyminen, ilmastonmuutos ja pakolaisuus, vaikuttavat myös terveydenhuoltoon. Tässä tilanteessa terveydenhuollon toimintakyvyn säilyttäminen edellyttää uudistumista: järjestelmän uudistamista, uuden teknologian käyttöönottoa ja uusia hoitomenetelmiä.

On oireellista, että tarvittiin COVID-19-pandemian tyyppinen voimakas ulkoinen sokki, jotta sähköisiä palveluja otettiin laajasti käyttöön terveydenhuollossa, vaikka niitä on kehitetty ja käyttöönottoa tuettu jo pitkään. Innovaatioiden omaksumiseen eivät riitäkään vain idean nerokkuus ja käyttökelpoisuus, vaan terveydenhuoltojärjestelmissä tarvitaan valmiuksia ottaa innovaatiot käyttöön. Monessa maassa sähköisten palvelujen kehityksen hitautta selittääkin se, ettei palvelujen käyttöön ja vastuukysymyksiin ole lainsäädäntöä eikä palveluille ole toimivia rahoitusjärjestelmiä (1919 Barbabella F, Melchiore MG, Quattrni S, Papa R, Lamura G. On behalf of the ICARE4EU consortium. How can eHealth improve care for people with multimorbidity in Europe? Policy brief 25. Health Systems and Policy Analysis, European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels 2016.).

Uudet palveluinnovaatiot edellyttävät laadun ja kustannusvaikuttavuuden arviointia, mutta myös tutkimusta, joka tukee palvelujen translaatiota toimivaksi osaksi palvelujärjestelmää. Usein on tarpeen muuttaa aiempia hoitokäytäntöjä ja toimintatapoja sekä palvelujen rahoitusta niin, että uusien palvelujen tuotanto ja tuottajien kannustimet ovat taloudellisesti järkeviä.

Tulevaisuudessa uusien palvelujen käyttöönoton haasteita syntyy lisää. Yksilöllistetty terveydenhoito on kehittämässä hoitomenetelmiä, joissa ei hoideta yksittäistä sairautta, vaan pyritään vaikuttamaan sairauden riskiin. Tämäntyyppisen hoidon sovittaminen sairauskeskeisiin terveydenhuolto- ja sosiaaliturvajärjestelmiin edellyttää järjestelmien toimintaperiaatteiden muutoksia. Uudistukset tulisi suunnitella toimiviksi kokonaisuuksiksi, jolloin tarvitaan uusiin hoitomenetelmiin sopivia arviointiperiaatteita.

Yksilöllistetyn terveydenhuollon ohella myös lisääntyvä tekoälyn käyttö muuttaa terveydenhuollon toimintaperiaatteita. Kuka vastaa hoidosta, jos hoitopäätöksen tekee kone? Millaisia eettisiä periaatteita noudatetaan terveydenhuollossa todettujen terveysriskejä koskevien tietojen osalta? Miten terveydenhuollon toimenpiteitä priorisoidaan, jos tulevaisuudessa hoidon ja ehkäisyn mahdollisuudet entisestään laajenevat?

Tämän hetken kiinnostavat eettiset kysymykset ovat tulevaisuudessa kysymyksiä siitä, miten terveydenhuollon lainsäädäntöä tulisi uudistaa.

Muutosjoustavuus koetuksella

Myös Suomessa on terveydenhuoltoa koskevassa keskustelussa viime vuosina viitattu yhdysvaltalaisen Institute for Healthcare Improvement -järjestön piirissä lanseerattuihin terveydenhuollon Triple Aim -periaatteisiin, joiden mukaan terveydenhuollon kehittämisen keskeiset tavoitteet ovat 1) potilaskokemuksen (mukaan lukien palvelujen laadun ja potilastyytyväisyyden) ja 2) väestön terveyden parantaminen sekä 3) terveydenhuollon väestöön suhteutettujen kustannusten pienentäminen (2020 Whittington JW, Nolan K, Lewis N, Torres T. Pursuing the triple aim: the first 7 years. The Millbank Quarterly 2015;93:263–300. ). Periaatteet ovat tuttuja myös suomalaisille terveydenhuollon asiantuntijoille.

COVID-19-pandemia on osittain muuttanut ajattelua, ja edellä mainittujen tavoitteiden ohella myös järjestelmän muutosjoustavuuden, resilienssin, vahvistamisesta on tullut tärkeä terveydenhuollon kehittämisen tavoite. Euroopassa terveydenhuollon kestävyyden ovat nostaneet ajankohtaiseksi myös Venäjän hyökkäys Ukrainaan ja kansainvälisten konfliktien laajeneminen erilaisiin hybridivaikuttamisen keinoihin sekä jo aiemmin taloudelliset lamat, jotka ovat aika ajoin kriisiyttäneet terveysjärjestelmien rahoituksen useissa eurooppalaisissakin maissa.

Terveydenhuollon muutosjoustavuudesta ja tietojärjestelmien kaltaisten tärkeiden toimintojen häiriökestävyydestä on tullut terveydenhuoltotutkimuksen tärkeä kohde (2121 Saulnier DD, Blanchet K, Canila C ym. A health systems resilience research agenda: moving from concept to practice. BMJ Global Health 2021;6:e006779. doi:10.1136/bmjgh-2021-006779). Olennainen kysymys on jo se, miten terveydenhuollon muutosjoustavuutta tulisi mitata, kun aiemmin muun muassa kansainväliseen terveyssäännöstöön kytkeytyvät arviointitavat eivät näytä toimivan.

Vaikka pandemiasta Suomessa on tähän mennessä selvitty kohtuudella, on myös täällä herätty kysymään, onko terveydenhuoltoa tehostettu liikaa ja olisiko kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaisempaa sallia sopivassa määrin tehottomuutta. Edellyttää huolellista arviointia, miten ja millaisiin toimintoihin voimavaroja olisi tarkoituksenmukaista lisätä.

Miten painottaa esimerkiksi terveydenhuollon henkilöstön osaamisen ja tietojärjestelmien kehittämistä suhteessa sairaalakapasiteettiin lisäykseen? Esimerkiksi ennen COVID-19-pandemiaa tehohoidon vuodepaikkojen määrä suhteessa väestöön vaihteli EU-maissa yli kuusinkertaisesti (2222 OECD/European Union. Health at a Glance: Europe 2020: State of Health in the EU Cycle. Pariisi: OECD Publishing 2020. https://doi.org/10.1787/82129230-en). Todennäköisesti maiden välillä on ollut huomattavia eroja tehohoidon sisällössä ja hoidonaiheissa.

Sama koskee muitakin toimintoja – vaihtoehtoisia toimintamalleja on tarpeen arvioida eikä pelkästään muutosjoustavuuden vahvistamisen suhteen, vaan myös muiden terveydenhuollon kehittämistavoitteiden suhteen.

Kaikki tutkimusalueet ovat tarpeen

Eurooppa on terveydenhuoltojärjestelmien tutkimuslaboratorio (2323 Groenewegen PP. Analyzing European health systems: Europe as a research laboratory. Eur J Public Health 2013;23:185–6.). Eurooppalaiset terveydenhuoltojärjestelmät vaihtelevat niin rahoitus- ja hallintomallien, kustannusten, hoitokäytäntöjen ja oikeastaan lähes kaikkien mahdollisten ulottuvuuksien suhteen. Valitettavasti terveydenhuoltojärjestelmää kehitettäessä monessa maassa ollaan itseriittoisia. Kansainvälisen terveydenhuoltojärjestelmiä vertailevan tutkimuksen mahdollisuuksia käytetään hyväksi aivan liian vähän. Kansainvälistyminen on merkittävä terveydenhuoltotutkimuksen haaste myös Suomessa.

Terveydenhuollon kehittämisessä ja sen kustannusvaikuttavuuden ja saatavuuden parantamisessa erilaiset innovaatiot ovat keskeisessä asemassa. Osa innovaatioista on uusia lääkemolekyylejä, osa kompleksisia hoitomenetelmiä, jossa yhdistetään hoitotoimenpiteitä ja lääkkeellistä hoitoa, ja osa sosiaalisia innovaatioita lähestyviä hoidon järjestämistapojen uudistuksia. Kaikkia näitä tarvitaan, jotta kyetään parantamaan potilaan kokemusta hoidosta ja väestön terveyttä sekä optimoimaan terveydenhuoltoon käytettävät voimavarat.

Ilman kliinisen tutkimuksen tuomaa ymmärrystä uusien biotieteellisen tutkimuksien tuottamia lääkkeitä ei kyettäisi soveltamaan potilaiden käytännön hoidossa. Toisaalta ilman terveydenhuoltotutkimuksen tuottamaa tehokkaasti toimivaa terveydenhuoltojärjestelmää uutta hoitoa ei voitaisi kohdentaa tarkoituksenmukaisesti hoito tarvitseville. Terveydenhuollon innovaatiosyklin joustava toiminta edellyttää näiden kaikkien terveystutkimuksen osa-alueita käyttöä.

Ilmo Keskimäki

LT, dosentti

tutkimusprofessori

THL, Hyvinvointivaltion tutkimus ja uudistaminen

professori, terveydenhuoltotutkimus

Tampereen yliopisto, yhteiskuntatieteiden tiedekunta

Kirjoitus on julkaistu aiemmin Lääkärilehden verkkosivuilla.

Mitä on terveydenhuoltotutkimus?

1970-luvun lopulla Valtion lääketieteellinen toimikunta määritteli terveydenhuoltotutkimusta seuraavasti (11 Valtion lääketieteellinen toimikunta. Terveydenhuoltotutkimuksen työryhmän muistio. Suomen Akatemian julkaisuja 3/1980. Helsinki 1980.):

”…terveyspolitiikan yhteiskunnallisten perusteiden ja vaikutusten sekä terveydenhuollon historiallisen kehityksen ja nykyisten toimintojen kriittinen analyysi, toimintajärjestelmien tarkoituksenmukaisuuden, hoitomenetelmien tehokkuuden, vaikuttavuuden ja eettisen oikeutuksen sekä hoitoprosessien ja hoitotyön tutkimus. Terveyspalvelusten kysynnän ja tarpeen ongelmien tutkiminen ja yleisemmin terveystaloustieteellinen tutkimus sisältyvät tähän painosuuntaan. Terveydenhuoltotutkimuksen eräänä osa-alueena olisi kehiteltävä kansanterveyden tilan ja sen muutosten seurantajärjestelmän tutkimusta. Terveydenhuoltotutkimus on poikkitieteellinen ongelmakokonaisuus, jonka edelleen jäsentämisessä tarvitaan lääketieteellisen tutkimuksen ohella yhteiskunta- ja käyttäytymistieteiden asiantuntemusta.”

Jos määritelmää kirjoitettaisiin nyt, käytettäisiin hieman eri termejä, mutta sisällöltään kuvaus vastaa hyvin sitä, millaiseksi terveydenhuoltotutkimus tälläkin hetkellä mielletään ja millä tavalla tutkimusala kuvataan kansainvälisesti (22 Institute of Medicine. Committee on Health Services Research: Training and Work Force Issues. Health Services Research: Workforce and Educational Issues. Washington, DC: National Academy Press 1995.,33 Health services research: helping tackle Europe’s health care challenges. Policy brief, April 2011. Nivel, Utrecht 2011. ).

Oletko jo lukenut nämä?