Aikuisen astman alatyypit – hoito kehittyy

Aikuisen astman alatyypit – hoito kehittyy Kuva 1 / 1

Astma on hengitysteiden pitkäaikaisesta tulehduksesta johtuva sairaus, jota kuvaa keuhkoputkien yliärtyvyys ja palautuva ahtautuminen. Astmalle tyypillisiä oireita ovat yskä, limaisuus, hengenahdistus sekä hengityksen vinkuminen.

Astmaa pidetään joko monitekijäisenä tautina, jonka puhkeamiseen vaikuttavat sekä yksilölliset tekijät että ympäristötekijät, tai oireyhtymänä, johon liittyy vaikeusasteeltaan erityyppisiä hengitystieoireita ja -löydöksiä.

Aiemmin aikuisten astman ilmiasut jaettiin lähinnä kahteen alaryhmään, allergiseen ja ei-­allergiseen astmaan. Nykyisin aikuisten astma jaotellaan ainakin viiteen alatyyppiin: varhain alkava allerginen astma, myöhemmin alkava eosinofiilinen (ei allerginen) astma, lihavuuteen liittyvä astma, neutrofiilinen astma sekä astman ja keuhkoahtaumataudin sekamuoto. Ohessa esitellään astman alatyyppejä:

1. Allerginen astma

Parhaiten astman alatyypeistä tunnetaan varhain (lapsuudessa) alkanut atooppinen astma. On esitetty, että sairaus alkaa varhaislapsuuden atooppisena ekseemana ja jatkuu aikuisiällä astmana.

Toisen teorian mukaan, muut riskitekijät selittävät sekä atooppista ihottumaa että myöhemmin alkavaa astmaa. Tällaisia riskitekijöitä ovat esimerkiksi perintötekijät, IgE-välitteinen herkistyminen ja ruoka-allergia. Se tiedetään, että keskivaikeaan tai vaikeaan atooppiseen ihottumaan liittyy lisääntynyt keuhkoputkien yliärtyvyys ja astma myöhemmälläkin iällä ja atooppisen ihottuman hoito vähentää keuhkoputkien yliärtyvyyttä.

Allergisessa astmassa saadaan yleensä hoitovaste tavanomaisella astman lääkehoidolla ja inhaloitavilla glukokortikoideilla, mutta myös siedätyshoidolla tai vaikeammissa tapauksissa anti-IgE-hoidolla (omalitsumabi) voidaan vähentää astmaoireita. Omalitsumabihoidolla voidaan vähentää astman pahenemisvaiheita ja sairaalahoitojaksoja silloin, kun lääkettä käytetään muun astmalääkityksen lisänä, mutta ei ole vielä selvää, voidaanko sen avulla vähentää systeemisen glukokortikoidihoidon tarvetta vaikeassa allergisessa astmassa.

2. Eosinofiilinen astma (ei allerginen astma)

Yliherkkyys asetyylisalisyylihapolle ja krooninen nenäpolypoosi (sairaus, jonka oireena on nenän limakalvon kasvauma) ovat yhteydessä aikuisiän eosinofiiliseen pitkäaikaiseen ja usein vaikeaan astmaan.

Osalla potilaista todetaan ihopistotesteissä IgE-välitteinen herkistyminen yleisille aeroallergeeneille, mutta kliinisesti merkittävä allergiaoireilu on selvästi vähäisempää ja harvinaisempaa kuin varhain alkavassa allergisessa astmassa. Siksi eosinofiilisella astmalla tarkoitetaan ensisijaisesti ei-allergista astmaa.

Tässä oireyhtymässä ylähengitystiesairauden hyvää hoitoa pidetään tärkeänä myös astman hoidon kannalta. Tavanomainen nenäpolypoosin hoito on ensisijaista. Kuitenkin osa asetyylisalisyylihapolle yliherkistä astmaa ja kroonista nenäpolypoosia sairastavista potilaista voi hyötyä asetyylisalisyylihapposiedätyksestä. Tutkimukset viittaavat siihen, että osa potilaista hyötyisi siedätyshoidosta, mutta tulosten arviointia vaikeuttaa tutkimuksesta pois jättäytyvien suuri osuus. Epäselvää on myös, kuinka suurena annoksena siedätyshoitoa pitäisi antaa. Annoksen kasvaessa myös muiden kuin hengitystieoireisiin vaikuttavien haittavaikutusten määrä kasvaa.

Eosinofiilisen astman alatyypin hoitoon odotetaan joillekin potilaille merkittävää hyötyä uusista IL-5-vasta-aineista ja IL-5R-vasta-aineista, jotka voivat vähentää pahenemisvaiheita ja mahdollistaa systeemisten kortikosteroidiannosten pienentämisen.

3. Lihavuuteen liittyvä astma

Lihavuuden on osoitettu liittyvän sekä lisääntyneeseen riskiin sairastaa astmaa että vaikeaan astmaan. Yhteyttä on selitetty sekä mekaanisilla tekijöillä että rasvakudokseen liittyvillä tulehduksen välittäjäaineilla. Lihavuus lisää hengitystie- ja astmaoireilua astman alatyypistä riippumatta, mutta lihavuus sinänsä näyttää myös aiheuttavan astmaa. Lihavuuden on esitetty myös muuttavan astman taudinkulkua ja vaikeuttavan astmaa niillä, joilla astma on alkanut varhain (alle 12-vuotiaana).

Lihavuuteen liittyvässä astmassa vastetta glukokortikoideihin pidetään keskimääräistä huonompana. Lisäksi lihavuuteen voi liittyä astmasta riippumatonta hengästymistä ja hengenahdistusta sekä refluksioireena ilmenevää yskää ja limaisuutta, joiden erottaminen astmaoireista voi olla vaikeaa.

Aiempien tutkimusten mukaan obstruktiivinen uniapnea suurentaa päiväaikaisten astmaoireiden riskin kaksinkertaiseksi ja yöaikaisten astmaoireiden riskin 1,5-kertaiseksi, silloin kun muut astmaoireita provosoivat tekijät on huomioitu.Toisaalta ylipainelaitteen (CPAP) käyttö uniapnean hoidossa vähentää merkitsevästi päiväaikaisten astmaoireiden riskiä astmaa ja uniapneaa sairastavilla.

Myös laihduttamisen on osoitettu vähentävän astman oireita. Yölliset astmaoireet näyttävät liittyvän huonoon astman hallintaan ja huonoon elämänlaatuun astmassa myös silloin, kun potilaalle ei ole uniapneaa tai refluksitautia.

4. Neutrofiilinen astma

Yksi astman alatyypeistä on tila, jolle on tyypillistä neutrofiilipainotteinen hengitystietulehdus ja huonompi vaste inhaloitavaan glukokortikosteroidiin. Tutkimusten mukaan neutrofiiliselle astmalle on tyypillistä myös suurempi CRP:n, ysköksen IL-8:n ja neutrofiilisen elastaasin pitoisuus.Tämä alatyyppi on yhteydessä myös tulehdukseen ja huonompaan ennusteeseen.

Neutrofiilisen astman hoitoon on kokeiltu tavanomaisuudesta poikkeavia hoitovaihtoehtoja, kuten pitkäkestoista makrolidihoitoa. Makrolidien hyödystä on saatu osin lupaavia tuloksia hyperreaktiviteetin vähenemisenä ja keuhkojen toiminnan paranemisena, mutta varauksettomasti niiden käyttöä ei suositella kroonisessa astmassa eikä astman pahenemisvaiheissa.

5. Sekamuotoinen astma-keuhkoahtaumaoireyhtymä

Astman kliininen kuva voi olla hyvin lähellä keuhkoahtaumatautia ja jopa päällekkäinen sen kanssa. Taustalla on useimmiten pitkäaikainen tupakointi.

Sekamuotoisen astma-keuhkoahtauma­oireyhtymän esiintymisestä tai siitä, onko kyseessä yksinomaan astma tai yksinomaan keuhkoahtaumatauti, ei ole yksimielistä tulkintaa, kuten ei myöskään sen hoitosuosituksista. Astma-keuhkoahtaumapotilailla on kuitenkin raportoitu olevan suurentunut riski sairastua sairaalahoitoa vaativiin pahenemisvaiheisiin.

On esitetty, että astma-keuhkoahtaumapotilas todennäköisesti hyötyy inhaloitavasta glukokortikoidista. Toisaalta suuriannoksisen inhaloitavan glukokortikoidin on raportoitu lisäävän keuhkokuumeen riskiä. Annosvasteesta tarvitaankin lisätietoa, eivätkä tutkimustulokset yksiselitteisesti tue inhaloitavan glukokortikoidin käyttöä tässä potilasryhmässä.

Astma-keuhkoahtaumapotilaiden lääkitykseen liitetään usein keuhkoahtaumataudin hoidossa tyypillisemmin käytettyjä lääkkeitä. Lisäksi kiinnitetään erityishuomiota potilaan ravitsemustilaan ja lihaskuntoon (aerobinen ja anaerobinen liikunnallinen harjoittelu).

6. Vanhusten astma

Vanhusten astmaa pidetään hoidollisesti haastavana. Vanhuksilla tavataan mitä tahansa astman alatyyppiä, mutta joskus astma puhkeaa varsin myöhään ja sitä voidaan pitää omana alatyyppinäkin.

Yli 65-vuotiaiden määrä väestössä kasvaa, joten tämän ikäryhmän astman hoidon merkitys on lisääntymässä. Tutkimusten mukaan astmaa sairastavilla vanhuksilla on runsaasti oireita ja heidän lääkityksenä on riittämätöntä. Heillä esiintyy myös diagnosoimatonta astmaa. Yhdysvalloissa tehdyssä 2 527:n yli 65-vuotiaan astmapotilaan tutkimuksessa havaittiin, että vain 30 prosenttia potilaista käytti inhaloitavaa glukokortikoidia ja että 39 prosentilla astmapotilaista ei ollut käytössään lainkaan astmalääkkeitä.

Suomessa sairaalahoitoa vaativista astman pahenemisvaiheista vajaa 39 prosenttia oli 65-vuotiailla tai sitä vanhemmilla naisilla. Toisaalta astman ennuste näyttää parantuneen vanhuksillakin, jos sitä arvioidaan erikoissairaanhoidon hoitojaksojen perusteella. Yli 60-vuotiaiden naisten ja miesten sairaalahoitojaksot erikoissairaanhoidossa ovat vähentyneet.

7. Vaikea astma

Vaikeana astmana pidetään tilannetta, jossa sairautta ei saada hallintaan huolimatta maksimaalisesta lääkehoidosta. Minkä tahansa alatyypin astma voi olla vaikea. Suomessa potilaiden oman arvion mukaan vaikeaa astmaa sairasti noin 4 prosenttia astmaatikoista vuonna 2010.

Vaikeaan astmaan on tulossa uusia hoitoja jo nyt markkinoilla olevan anti-IgE-hoidon (omalitsumabi) lisäksi. Yksilöllistetty lääkehoito on tullut myös astman hoitoon, kun haetaan turvallisia ja tehokkaita hoitovaihtoehtoja.

Vaikeahoitoisella astmalla taas tarkoitetaan tilannetta, jossa astman huonon hallinnan taustalla on lähinnä puutteellinen sitoutuminen lääkehoitoon ja hoito-ohjeisiin astman alatyypistä riippumatta. Vaikeahoitoisen astman hoitovaste jää puutteelliseksi oireiden, lääkkeen tarpeen ja hoitokontaktien perusteella (vastaanottokäynnit, päivystyskäynnit ja sairaalahoidot).

Jopa 80 prosenttia vaikeahoitoista astmaa sairastavista käytti inhaloitavia lääkkeitä ohjeista poiketen ja vähemmän kuin oli tarkoitus. Selvimmin uusia pahenemisvaiheita näyttävät ennustavan aiemmat pahenemisvaiheet, mutta pahenemisvaiheeseen ovat yhteydessä myös naissukupuoli, huonontunut keuhkojen toiminta, asetyylisalisyylihappoyliherkkyys ja lihavuus. Tupakointi sekä aiempi että edelleen jatkuva näyttää myös ennustavan päivystyskäyntejä sekä sairaalahoitoisia pahenemisvaiheita.

8. Rasitusastma?

Rasitusastmaa on ehdotettu yhdeksi alatyypiksi sekä allergisessa että eosinofiilisessa astmassa. Tähän asti on pidetty todennäköisempänä, että rasitukseen liittyvät keuhkoputkien supistumisen muutokset ovat riippuvaisempia astman hoitotasapainosta kuin sen alatyypistä.

Astman hoito on kehittynyt

Aikuisten astma näyttää muuttuneen luonteeltaan lievemmäksi ja ennusteeltaan paremmaksi. Tätä löydöstä tukee sekä astmaa sairastavien oma arvio taudin vaikeusasteesta että vähentynyt sairaalahoito. Myös astmakuolleisuus on vähäistä ja keskittyy vanhuksiin. Entistä harvemmin astma johtaa työkyvyttömyyteen.

Lisäksi yksilölliset uudet hoitovaihtoehdot ovat tulossa myös astman hoitoon. Allergisen astman hoito suunnataan enemmän atooppiseen oireyhtymään kiinnittämällä huomiota allergisen nuhan, ruoka-allergian ja atooppisen ihottuman hoitoon astman ohella. Tupakointiin ja keuhkoahtaumatautiin liittyvässä astmassa motivoidaan potilasta tupakoinnin lopettamiseen, arvioidaan keuhkoahtauman ja keuhkolaajentuman osuutta sairaudessa ja pyritään optimoimaan myös näiden hoito. Lihavuuteen liittyvässä astmassa painotetaan painonhallintaa ja merkitsevään ylipainoon liittyvien sairauksien, kuten uniapnean hoitoa.

Lue myös:
"Astman hoito kehittyy jatkuvasti" 

Perustuu Lääkärilehdessä 25/15 julkaistuun artikkeliin: Onko aikuisten astman taudinkuva muuttunut?

Kirjoittanut:
Paula Kauppi
LT, dosentti, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri
HYKS Tulehduskeskus

Muokannut:
Johanna Nykopp
toimittaja

Kuva:
Panthermedia

Oletko jo lukenut nämä?

Terveyskirjasto.fi

  • Hae lisätietoja Terveyskirjastosta: Astma