Kaksi kanavaa, monta ongelmaa

– Aletaan mennä siihen, että uudet lääkkeet maksavat saman verran kuin asunnot Helsingin kantakaupungissa, sanoo Lääkkeiden hintalautakunnan johtaja Lauri Pelkonen sanoo.

Kaksi kanavaa, monta ongelmaa Kuva 1 / 1

Lääkkeiden korvattavuudesta ja kohtuullisista hinnoista päättävää Lääkkeiden hintalautakuntaa eli Hilaa kritisoidaan milloin hitaudesta, milloin nihkeistä päätöksistä.

Hila on kuitenkin toteuttanut sille ­annetun tehtävän hyvin, lain sallimissa puitteissa, arvioi kliinisen farmakologian ja lääkehoidon professori, menetelmäarviointiyksikkö FINCCHTA:n johtaja Miia Turpeinen OYS:sta ja Oulun yliopistosta. Hän on myös Hilan päätökset Kelan puolella toimeenpanevan sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan lääkejaoston puheenjohtaja.

Turpeinen muistuttaa, että Hilan toimivalta perustuu 1960-luvulla tehtyyn sairausvakuutuslakiin. Lääketiede on kehittynyt niistä ajoista. Turpeisen mielestä Hilalla on ollut keskeinen rooli siinä, että kansansairauksien hoito on ollut Suomessa niinkin yhdenvertaista ja tulotasosta riippumatonta kuin se nyt on.

Silti:

– Kovasti järjestelmä kaipaisi joustoa ja modernisointia, Turpeinen sanoo.

Apteekista vai sairaalasta?

Yksi merkittävä käytännön ongelma on se, että sairaalalääkkeitä kohdellaan eri tavoin kuin avohuollon lääkkeitä. Se johtaa tilanteisiin, joissa potilaille joudutaan antamaan sairaalassa annettava infuusiolääke, koska apteekista saatavalla lääkkeellä ei ole korvattavuutta.

Järjestelmässä on ratkaisematta myös se, miten hoidetaan korvaus sellaisissa kombinaatiohoidoissa, joihin kuuluu sekä tabletti- että infuusiohoitoa.

Esimerkiksi tietyn munuaissyövän hoitoon käytettävän, infuusiona annettavan pembrolitsumabin ja aksitinibitablettien kombinaation käyttöönoton yksi hidastava tekijä Miia Turpeisen mukaan on se, että kukaan ei tiedä, miten se korvataan.

Kyseessä on yhdistelmähoito, jonka myyntiluvan Euroopan komissio hyväksyi alkusyksystä levinneen munuais­solukarsinooman ensilinjan hoidossa.

Ehdollinen korvattavuus nopeutti lääkkeiden saantia

Uudistuksia lääkekorvausjärjestelmään on matkan varrella tehty, vaikka kaksikanavaisuuden periaatetta ei ole murrettu. Viime vuosien merkittävin uusi asia on ehdollisen korvattavuuden malli. Sen mahdollistava määräaikainen ­laki tuli voimaan 2017.

Lääkkeiden hintalautakunnan johtaja Lauri Pelkonen pitää hyvänä, että potilaat saavat uusia lääkkeitä käyttöön nopeammin kuin aiemmin.

– Onko tätä kautta tullut jotakin, mikä ei muuten olisi tullut korvausjär­jestel­mään, sitä on vaikea sanoa, hän ­sanoo.

Etukäteen Pelkonen pohti, tuleeko mallista juristien temmellyskenttä. Näin ei kuitenkaan ole käynyt, vaan neuvotteluissa on Pelkosen mukaan aidosti pyritty ratkaisuun.

Kaikkiin ehdollisen korvattavuuden neuvottelupyyntöihin Hila ei suostu. Syynä saattaa olla esimerkiksi se, että Hilan mielestä uusi lääke ei tuo merkittävää uutta olemassa olevaan hoitovalikoimaan. Osa neuvotteluista päättyy ­tuloksettomana.

Pelkonen pitää mallin huonona puolena läpinäkymättömyyttä. Sopimukset ovat salaisia, eikä todellinen yhteiskunnalle koituva hinta tule julki.

Jos samassa sairaudessa on kaksi lääkettä, joiden ainoa ero on hinta, lääkäri ei voi tietää, kumpaa kannattaa käyttää, jos molemmilla on ehdollinen korvat­tavuus.

Tiedossa tosin on lääkkeen korkein mahdollinen hinta, joka on julkinen ­apteekin hinta. Julki sen sijaan ei tule tieto, minkä verran yritys kenties maksaa sopimuksessa määriteltyjä palautusmaksuja Kelan sairaus­vakuutus­rahas­tolle.

Salaiset hinnat vaikeuttavat myös maiden välisen hintavertailun teke­mistä.

”Vaikeat päätökset ovat edessä”

Sopimuskauden päättyessä arvioidaan aina edellytykset ehdollisen korvattavuuden jatkumiselle. Vielä ei ole kokemuksia siitä, miten menetellään, jos ­ehdollisen korvattavuuden jatkamiselle ei ole enää edellytyksiä. Tällöin on mahdollista, että korvattavuus ei jatku.

– Tulevaisuus näyttää, mutta voidaan olla vielä vaikeiden asioiden edessä, Pelkonen sanoo.

Odotettavissa on sora­ääniä, jos jonkin lääkkeen korvattavuus ei jatku.

– Ikävän julkisuuden ottaa vastaan ­viranomainen, Pelkonen ennakoi.

Hän toivoo, että myös lääkeyritysten hinnoitteluun alettaisiin kiinnittää julkisuudessa aiempaa enemmän huomiota.

– Aletaan mennä siihen, että uudet lääkkeet maksavat saman verran kuin asunnot Helsingin kantakaupungissa. Ihmettelen, että tämä sivuutetaan, Pelkonen sanoo.

Tähän mennessä ehdollisen korvattavuuden sopimuksia on tehty 29. Vuonna 2017 voimaan tullut laki oli alun ­perin kolmivuotinen. Eduskunta käsittelee parhaillaan voimassaolon jatkamista vuoteen 2025.

Kaksikanavaisuus johtaa kikkailuun

Lääkkeiden korvausjärjestelmän kaksi­kanavaisuus johtaa kummallisiin tilan­teisiin.

Apteekista toimitettavien lääkkeiden hintasääntelyä säätelee sairausvakuutus­laki ja kohtuullisista ­tukkuhinnoista päättää viran puolesta Lääkkeiden hintalautakunta eli Hila. Sairaaloiden lääkekustannusten kurissapitoon ei sen sijaan mikään laki anna selkänojaa.

– Kustannusten nousupainetta ei tällä hetkellä sairaalapuolella rajoita juuri mikään, sanoo TYKS:n Lasten ja nuorten toimialan johtaja Heikki Lukkarinen.

Palveluvalikoimaneuvosto PALKO ­tekee lain ­määräämänä suosituksia siitä, mitä palveluja kuuluu julkiseen terveydenhuoltoon, mutta suositukset eivät ole sitovia.

Kaksikanavaisuuden vuoksi sairaalat joutuvat joskus kikkailemaan, jotta potilas saa lääkkeen. Aiheesta kohistiin julkisuudessa muun muassa munasarjasyöpä­lääke olaparibin kohdalla, ennen kuin se tuli perus­korvattavuuden piiriin.

Lukkarinen kertoo esimerkin pediat­rian puolelta. Lääkeyhtiöt eivät läheskään aina hae lääkkeelle korvattavuutta ala­ikäisille. Monella ­lääkkeellä ei ole virallista indikaatiotakaan lasten käyttöön.

Tämä johtaa siihen, että perheet joutuvat tuomaan lapsen päiväsairaalakäynnille sairaalaan infuusio­hoitoon, vaikka aikuinen lääkkeenkäyttäjä voi ostaa korvattavan lääkkeen apteekista ja pistää lääkkeen itse ihon alle kotona.

Keväällä julkaistiin virkamiesmuistio Näkökulmia lääkehoitoon ja lääkkeiden jakeluun liittyvistä muutos­tarpeista. Kustannusten hillinnän ja korvaus­järjestelmän osalta keskeiset ehdotukset liittyvät ­avo- ja sairaala­lääkejärjestelmien tuomiseen lähemmäksi toisiaan sekä osaoptimoinnin poistamiseen.

Kirjoittaja
Minna Pihlava
toimittaja

Kuvat
Sami Perttilä, Adobe/AOP

Artikkeli on julkaistu alun perin Lääkärilehdessä 49/2019.

Oletko jo lukenut nämä?