Raudanpuute ilman anemiaa – miten ferritiiniarvoa tulkitaan?

Terveen henkilön varastorautavajaus korjataan yleensä suun kautta otettavilla valmisteilla.

Raudanpuute ilman anemiaa – miten ferritiiniarvoa tulkitaan? Kuva 1 / 1

Raudanpuutteesta kärsii koko maailmassa jopa 20 % naisista (1), ja fertiili-ikäisillä naisilla raudansaanti jää usein alle suositusten. Viime aikoina on keskusteltu vilkkaasti ”piilevästä raudanpuutteesta”, eli varastoraudan vähyydestä, johon ei liity anemiaa. Sitä on epäilty moninaisten oireiden aiheuttajaksi. Keskustelun ytimessä on ollut ferritiini, jonka pieni pitoisuus kertoo aina raudanpuutteesta mutta jonka suuri pitoisuus ei välttämättä sulje pois raudanpuutteen mahdollisuutta.

Raudanpuutteen arviointi ei perustu pelkkiin ferritiinipitoisuuden määrityksiin, vaan arvioinnissa on kokonaisvaltaisesti huomioitava potilaan oireet ja raudanpuutteelle altistavat tekijät. Tämä tietoisku on laadittu ohjeeksi raudanpuutteen toteamiseksi ja ottamaan kantaa, milloin ja minkälaisessa muodossa lisärautaa tulisi käsityksemme mukaan antaa.

Mitä ferritiini on?

Ferritiini on rauta-atomeista ja proteiinista muodostunut raudan varastomuoto. Sen pitoisuutta plasmassa käytetään elimistön rautavarastojen mittarina.

Ferritiinipitoisuuden tulkinnan ongelmana on ferritiinin lukeutuminen akuutin faasin proteiineihin. Sen pitoisuus plasmassa suurenee monissa tulehdustiloissa, kuten kroonisissa munuaistaudeissa, nivelreumassa, muissa autoimmuunitaudeissa, infektioissa ja syöpäsairauksissa (2). Siksi plasman ferritiini ei tulehdustiloissa paljasta taustalla mahdollisesti olevaa varastoraudan puutetta.

Täydentävinä tutkimuksina voidaan käyttää plasman transferriinin rautakyllästeisyyttä (fP-Trfesat), liukoisen transferriinireseptorin pitoisuutta (P-TfR) ja CRP-määritystä, joilla raudanpuute voidaan osoittaa tulehdustiloissakin.

Plasman pieni ferritiinipitoisuus on diagnostinen raudanpuutteelle. On vaikea asettaa ehdotonta raja-arvoa, joka aina sulkee pois raudanpuutteen. Kirjallisuudessa on hyväksytty raudanpuutteen osoittajaksi ferritiinin raja-arvo 30 µg/l (3).

Luuydinnäytteen rautavärjäystä on pidetty kultaisena standardina varastoraudan arvioinnissa. Suomalaisessa 123 vatsapotilaan aineistossa osoitettiin seerumin ferritiinin ja luuytimen värjäytyvän raudan hyvä korrelaatio: rauta puuttui seerumin ferritiinipitoisuuden alittaessa tason 20–25 μg/l (5).

Käytännön kliinisessä työssä raudanpuutetta on syytä epäillä, jos ferritiiniarvo on alle 15–30 µg/l ja potilaalla on tyypillisiä raudanpuutteen oireita ja hän kuuluu raudanpuutteen suhteen riskiryhmään (runsaat kuukautiset, useita synnytyksiä, pitkäaikainen protonipumpun estäjälääkitys, säännölliset verenluovutukset jne.).

Kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa, munuaisten vajaatoiminnassa ja tulehduksellisissa suolistosairauksissa ferritiinipitoisuus < 100 μg/l tai transferriinin saturaatio < 20 % osoittavat asiantuntijasuosituksen mukaan raudanpuutetta (6).

Raudansaanti voi turvata punasolujen tuotannon ja hemoglobiiniarvo voi olla viitealueella vielä siinä vaiheessa, kun rautavarastot ovat jo osittain huvenneet ja seerumin ferritiinipitoisuus on pienempi kuin 30 μg/l. Tässä vaiheessa voi joskus esiintyä epäspesifejä oireita, kuten väsymys, heikkous ja keskittymisvaikeudet, joita esiintyy lukuisissa muissakin yhteyksissä. Osa oireista selittynee rautaa sisältävien entsyymien heikentyneellä aktiivisuudella.

Onko pieni ferritiiniarvo rautahoidon aihe?

On selvää, että raudanpuuteanemiassa tarvitaan rautahoito korjaamaan anemiasta johtuvat veren hapenkuljetuskyvyn heikkenemisen oireet. Tilanne on epäselvempi, jos plasman ferritiinipitoisuus on pieni, mutta hemoglobiini viite­alueella.

Viime vuonna julkaistiin 18 sokkoutetun vertailevan tutkimuksen yhteisanalyysi rautahoidon vaikutuksista väsymysoireeseen ja fyysiseen suoriutumiskykyyn (7). Analyysi kattoi 1 170 ei-aneemista tutkittavaa, joilla oli raudanpuute. Suurimmassa osassa tutkimuksista rauta annettiin suun kautta ja hoito kesti keskimäärin n. 2 kk, mikä on lyhyt aika rautavarastojen korjaamiseksi. Sokkouttaminen suun kautta annettavilla rautavalmisteilla on vaikeaa myös suolisto-oireiden ja ulosteen värjäytymisen vuoksi.

Kolmessa näistä tutkimuksista rauta ja lumelääke annettiin suonensisäisesti premeno­pausaalisille naisille, joilla oli pieni ferritiinipitoisuus (< 50 μg/l) mutta ei anemiaa. Näissä tutkimuksissa raudan antamiseen liittyi eri mittarein todennettu subjektiivisen väsymyksen väheneminen sekä henkisen hyvinvoinnin, kognitiivisten toimintojen ja hemoglobiiniarvon paraneminen, mutta ei muutoksia objektiivisissa fyysisen suorituskyvyn mittareissa (8–10). Merkitsevä ero hoitojen välillä rajoittui potilaisiin, joilla ferritiinipitoisuus oli < 15 μg/l.

Käytännössä katsotaan, että pelkkää raudanpuutetta on hyödyllistä hoitaa, vaikka siihen ei liittyisikään anemiaa. Rautahoito suun kautta on helppo, vaaraton ja halpa tapa hoitaa varastoraudan puutetta. Sillä pyritään estämään raudanpuutteen eteneminen tasolle, joka aiheuttaa anemian. Samalla selviää, vaikuttaako hoito mahdolliseen väsymysoireeseen. Suun kautta rautaa ei voi kertyä liikaa, ellei potilas sairasta hemokromatoosia tai talassemiaa.

Kenelle suonensisäiset rautainfuusiot?

Suoneen annettavan raudan lisähyödystä verrattuna korvaushoitoon suun kautta on näyttöä sydämen vajaatoimintapotilailla ja tulehduksellisissa suolistosairauksissa (11,12). Myös dialyysipotilaiden EPO-hoidon yhteydessä on tapana antaa rautahoito suonensisäisesti (13). Sitä harkitaan myös potilaille, joiden raudanpuute on vaikea (ja joilla on yleensä myös anemiaa) tai sen korjaustarve on kiireellinen, kuten ennen suuria leikkauksia.

Terveiden henkilöiden raudanpuutteen korjaamiseen ei muuten yleensä tule käyttää suonensisäistä rautahoitoa, vaan puute hoidetaan suun kautta otettavilla valmisteilla.

Suun kautta otettavien rautavalmisteiden kerta-annoksia voidaan tuoreiden tutkimusten mukaan pienentää ja annosteluväliä harventaa vain joka toinen päivä otettavaksi. Tällöin haittavaikutukset suolistossa vähenevät ja imeytyminenkin parantuu (14,15). Suun kautta rautaa on syytä käyttää pitkään, jopa 6–12 kk. Jos potilas ei voimakkaiden haittavaikutusten vuoksi siedä mitään rautavalmisteita suun kautta, voidaan harkita suonensisäistä hoitoa.

Suonensisäisen rautahoidon haitat

Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, makuhäiriö, verenpaineen muutokset sekä allergiset ja infuusiokohdan reaktiot. Myös hypofosfatemiaa (veren fosfaatin niukkuutta) on raportoitu. Infektioiden yhteydessä on yleensä vältetty suonensisäisen raudan käyttöä, koska vapaa rauta lisää monen patogeenisen mikrobin kasvua. Infektioriskin lisääntymistä havaittiin laajassa meta-analyysissa, mutta tutkimusten taso vaihteli ja yhteys jäi epävarmaksi (16).

Rautainfuusioihin liittyneitä haittatapahtumia on kolmen viime vuoden aikana raportoitu Fimealle 62, ja niistä 34 oli luokiteltu vakaviksi. Vakavista haittatapahtumista 22 oli vakavia yliherkkyysreaktioita. Tämän takia rautahoito on toteutettava elvytysvalmiudessa, kuten kaikki muutkin suoneen annettavat lääkehoidot. Kevyin indikaatioin annettavat toistetut suonensisäiset rautahoidot voivat johtaa raudan liialliseen kertymään.

Lopuksi

Muuten tervettä henkilöä, jonka ferritiinipitoisuus on pieni (< 50 μg/l) mutta jolla ei ole anemiaa, voidaan hoitaa suun kautta otettavalla rautavalmisteella näyttöön perustuen. Hoito saattaa aiheuttaa haittavaikutuksia ruuansulatuskanavassa. Useimmiten se kuitenkin onnistuu etsimällä parhaiten sopiva valmiste ja kiinnittämällä huomio lääkehoidon käytännön toteutukseen. Jos ferritiinipitoisuus on suurempi kuin 50 µg/l, rautahoidosta ei yleensä ole odotettavissa hyötyä väsymysoireeseen.

Kun ferritiiniarvo on pieni eikä siihen liity anemiaa, näyttö suonensisäisen rautahoidon hyödystä ferritiiniarvon korjaamiseksi puuttuu suurelta osin. Jos hoito suun kautta ei todella onnistu, suonensisäinen hoito saattaa olla perusteltavissa, kun ferritiinipitoisuus on hyvin pieni (< 15 μg/l).

Sen sijaan suuremmat ferritiinipitoisuudet, joihin ei liity anemiaa, ovat rautahoidon tehon suhteen harmaata aluetta. Suonensisäisen raudan käyttö ei tällöin ole perusteltavissa ottaen huomioon sen mahdolliset haittavaikutukset ja hoidon kalleus tablettihoitoon nähden. Keskeistä on muistaa aina selvittää varastoraudan häviämisen ja raudanpuuteanemian kehittymisen taustalla oleva syy.

kirjoittajat:

Freja Ebeling
dosentti, osastonylilääkäri
Helsingin yliopisto ja HYKS, hematologia

Marjatta Sinisalo
dosentti, osastonylilääkäri
TAYS, sisätautien vastuualue, hematologia, Tampereen yliopisto

Marjaana Säily
dosentti, osastonylilääkäri, Suomen hematologiyhdistyksen puheenjohtaja
Oulun yliopisto ja OYS, hematologia

Tom Widenius
LT, erikoislääkäri
Syöpäsairaala Docrates, Terveystalo, Kotisairaala Foibos

Taru Kuittinen
dosentti, ylilääkäri, palvelulinjajohtaja
KYS, hematologia

Maija Itälä-Remes
dosentti, ylilääkäri, vastuualuejohtaja
TYKS, kliininen hematologia ja kantasolusiirtoyksikkö, Turun yliopisto

Kari Remes
professori emeritus
Turun yliopisto

kuva: Fotolia

Julkaistu Lääkärilehdessä 8/2019.

Kirjallisuutta

1. Kassebaum N, Jasraraia R, Naghavi M ym. A systemic analysis of global anemia burden from 1990-2010. Blood 2014;123:615–24.
2. Wang W, Knovich MA, Coffman LG ym. Serum ferritin: Past, present and future. Biochim Biophys Acta 2010;1800:760–9.
3. Goodnough LT, Nemet E. Iron deficiency and related disorders. Kirjassa: Greer JP, Arber DA, Glader BE, List AF, Means RT, Rodgers GM, toim. Wintrobe’s Clinical Hematology, 14. painos. Wolters Kluwer Health ­2018;615–43.
4. Hallberg L, Bengtsson C, Lapidus L, Lindstedt G, Lundberg PA, Hulten L. Screening for iron deficiency: an analysis based on bone-marrow examinations and serum ferritin determinations in a population sample of women. Br J Haematol 1993;85:787–98.
5. Harju E, Pakarinen A, Larmi T. A comparison between serum ferritin concentration and the amount of bone marrow stainable iron. Scand J Clin Lab Invest 1984;44:555–6.
6. Cappellini MD, Comin-Colet J, de Francisco A ym. Iron deficiency across chronic inflammatory conditions: International expert opinion on definition, diagnosis, and management. Am J Hematol 2017; 92:1068–78.
7. Houston BL, Hurrie D, Graham J ym. Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomised controlled trials. Brit Med J Open ­2018;8:e019240, doi:10.1136/bmjopen-2017-019240.
8. Krayenbuehl P-A, Battegay E, Breymann C ym. Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration. Blood 2011;118:3222–7.
9. Burden R, Pollock N, Whyte G ym. Effect of intravenous iron on aerobic capacity and iron metabolism in elite athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise 2015;1399–407.
10. Favrat B, Balck K, Breymann C ym. Evaluation of a single dose of ferric carboxymaltose in fatigued, iron-deficinet women - PREFER a randomized, placebo-controlled study. Plos One 2014;9:e94217.
11. Haapamäki J. Anemia ja raudanpuute tulehduksellisissa suolistosairauksissa. Suom Lääkäril 2016;71:2261–4.
12. Lassus J. Rautainen annos vahvistamaan vajaatoimintaista sydäntä. Duodecim ­2018;134:9–10.
13. Mäkelä S, Saha H. Raudanpuute kroonisessa munuaistaudissa. Suom Lääkäri 2016;71:2265–8.
14. Stoffel N, Cercamondi CI, Brittenham G ym. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol 2017 Nov;4(11):e524-e33. doi: 10.1016/S2352-3026(17)30182-5.
15. Camaschella C. Iron deficiency. Blood 2019;133:30–39; doi:htpps://doi.org/10.1182/blood-2018-05-815944
16. Litton E, Xiao J, Ho KM. Safety and efficacy of intravenous iron therapy in reducing requirement for allogeneic blood transfusion: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2013; 347doi:https://doi.org/10.1136/bmj.f4822

Oletko jo lukenut nämä?

  • Saako vaihtaa hetkeksi aihetta?

    Suomalaista mediaa seuraamalla voisi luulla, että ilmastonmuutoksessa on kyse yksittäisten kuluttajien valinnoista. ?Ilmastonmuutoksesta puhuttiin vuonna 2019 enemmän kuin koskaan, mutta liha on yhä suomalaisten ykkösherkku ja lentojen määrä vain kasvaa?, Yle otsikoi 29.12. Kuluttajavalintoihin onkin toki helpoin vaikuttaa. Niistä puhuminen luo kuitenkin harhan siitä, että voidakseen tehdä mitään olisi pystyttävä täydelliseen nuhteettomuuteen. Se vie myös huomion pois ongelman ytimestä. Jopa yli kolmasosan kaikista kasvihuonepäästöistä on tuottanut vain 20 yrityksen joukko, kertoo Climate Accountability Institute. Samat hiili-, öljy- ja kaasuyritykset ovat rahoittaneet härskisti myös tieteeltä näyttävää disinformaatiota, jolla hämärrettiin tosiasiat, jotta yritykset saattoivat jatkaa voittojensa takomista. Vireillä on useita oikeusjuttuja näitä yrityksiä vastaan. Öljyjätti Exxon Mobilin on raportoitu tienneen ilmastonmuutoksesta 70-luvulta saakka. Mitättömiä eivät ole myöskään valtioidentekemiset. Vaikka yhteinen talomme on liekeissä, moni poliitikko kaataa yhä lattialle bensiiniä. G20-maat syytävät hiileen edelleen tukiaisina 64 miljardia dollaria vuodessa. Nämä maat tuottavat neljä viidesosaa kaikista kasvihuonekaasuista. Miksi siis puhumme vain kuluttajavalinnoista? Tietokirjailija Naomi Klein sanoo, että ympäristöajattelussa tapahtui muutos 80-luvulla.Ympäristökriiseihin oli aiemmin vastattu käymällä ongelmien aiheuttajien kimppuun. Epävirallinen iskulause oli Sue the bastards. Aktivistien oli paitsi vaikutettava lainsäädäntöön, usein myös haastettava oikeuteen yrityksiä, jotka tekivät voittoa ympäristömyrkyillä. Kleinin mukaan kaikki muuttui Reaganin aikana. Republikaanihallinto mielsi ympäristökysymykset puoluepolitiikaksi, jolla tavoiteltiin valtaa. Reaganin sisäministeri puhui vainoharhaisesti jopa natsi-Saksan kaltaisesta kontrollista, johon ympäristöasioilla muka pyrittiin. Ympäristöihmiset heitettiin ulos piireistä, joissa asioihin vaikutettiin. Syntyi uusi ympäristöajattelun sukupolvi, joka vältti vastakkainasetteluita. Ympäristöongelmat piti mieltää bisnesmahdollisuuksiksi, keksiä win-win-ympäristötekoja, jotka hyödyttivät myös yritysten osakkeenomistajia. Olemme tämän ajattelun lapsia. Ilmastonmuutos vaatii kuitenkin sitä, monen muun asian ohella, että maailman tuottoisimpia yrityksiä pakotetaan jättämään triljoonien arvoiset öljy-, hiili- ja kaasuvarat maan alle. Se ei tule olemaan kaikille win-win. Onneksi kaikki eivät miellä itseään vain kuluttajiksi. Newyorkilainen ystäväni suunnittelee nälkälakkoa motivoidakseen lempeästi korkeakouluaan luopumaan sijoituksistaan fossiilisiin polttoaineisiin. Jopa biljoonaluokan mittakaavassa voi vaikuttaa ? mutta ei yksin. Suuri voitto ilmastoliikkeelle oli Euroopan investointipankin marraskuinen historiallinen päätös lakata rahoittamasta öljy-, hiili- ja kaasuhankkeita. Ratkaisun mittakaava ei ole pieni: EIP aikoo kanavoida biljoona euroa vähähiilisiin hankkeisiin ensi vuosikymmenellä. Sen päätöstä muuttaa lainapolitiikkaansa edelsi kuitenkin kymmenientuhansien kansalaisten pitkäaikainen painostus ja mielenosoitusten sarja. Rahoittajiin vaikuttamista pidetään keskeisenä strategiana, jonka ansiosta esimerkiksi Etelä-Afrikan apartheidpolitiikka murtui. Ympäristöjärjestö 350.org kannustaakin yhteisöjä ja val­tioita luopumaan sijoituksistaan fossiilisiin polttoaineisiin. Divestment-kampanja on kerännyt jo 12 biljoonan dollarin arvosta sitoumuksia luopua sijoituksista hiili-, öljy- ja kaasualoille. Kuluttajavalintoihin keskittymällä pidämme kiinni illuusiosta, jonka mukaan ongelma on yksittäisten kuluttajien ratkaistavissa. Se ei ole. On välttämätöntä liittoutua ja lakata ajattelemasta itseään ensisijaisesti kuluttajana. Tämä saattaisi tapahtua helpommin, jos keskustelisimme kuluttajavalintojen lisäksi myös ilmastoliikkeen muista keinoista. Liikkeen tuoreista voitoista puhuminen loisi myös toivoa. Myös se, kuten aika, on käymässä vähiin. ?

    Kommentit 18.1.2020
  • Väitöskirja ja arkityö käsi kädessä

    Kirurgi Sanna Andersson iloitsee, että sai tehdä väitöstutkimuksen kiinnostavasta kliinisestä aiheesta.

    Uutiset 17.1.2020
  • Anestesiologin kokemus ei vaikuta haittatapahtumien määrään tekonivelkirurgiassa

    Kirurgin kokemuksella sen sijaan on merkitystä.

    Tutkittua tietoa 17.1.2020