Vanha vamma mutkistaa vakuutuspäätöstä

Urheileva potilas voi jäädä ilman ­tapaturmavakuutuskorvauksia, jos akuutin vamman taustalla arvioidaan olevan muita vaurioita. Tapaturman ja vamman syy-yhteyttä puidaan usein vakuutuslautakunnassa, jossa käsitellään vapaaehtoisiin vakuutuksiin liittyviä riitatilanteita.

Lautakunnassa törmätään hyvin usein puutteellisten tietojen aiheuttamiin ongelmiin, kertoo Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan johtava lakimies Harri Isokoski.

– Monesti riidalta vältyttäisiin, jos tapaus olisi jo alun perin dokumentoitu riittävän hyvin. Asioita voidaan yrittää selvittää jälkikäteenkin, mutta oikeuskäytännössä myöhempiin selityksiin suhtaudutaan hyvin kriitti­sesti.

Isokoski painottaa, että potilaan ­oikeusturvan kannalta on äärimmäisen tärkeää, että potilaan ensivaiheessa kohtaava lääkäri tekee tapauksesta mahdollisimman hyvät merkinnät ja kyselee tarkasti, miten tapaturma ­tapahtui.

Yksityisissä tapaturmavakuutuksissa vakuutusehdot vaihtelevat vakuutusyhtiöittäin.

Huijaus ei mene läpi

Liikuntalääketieteen erikoislääkäri Katja Mjøsund kertoo, että urheilijoilta löytyy usein rasitusvammoja tai vanhoja vaurioita akuuttien vammojen lisäksi. Niiden yhteys uuteen vaivaan jää joskus epäselväksi.

– Lääkärinä lähden siitä, että potilas puhuu totta. Sairauskertomukseen kirjaan kaikki tutkimuslöydökset, joilla katson olevan merkitystä potilaan terveydentilan kannalta.

Mjøsund sanoo, että potilaat kertovat silloin tällöin pettyneinä, etteivät ole saaneet vakuutuskorvauksia, vaikka olivat niitä odottaneet.

– Joskus olen sitä hoitavana lääkärinä sitä mieltä, että potilaalle olisi kuulunut korvaus. Toisaalta melko usein korvauksien epäämisen syynä on se, etteivät ihmiset yksinkertaisesti tiedä, mitä heidän vakuutuksensa kattaa.

Vakuutuksista keskustellaan vastaanotolla suhteellisen usein.

– Jos käy ilmi, että potilaalla on ­vakuutus, kerron hänelle, onko oletettavaa, että vakuutus korvaisi hänen vammansa. Mutta hoitokäytäntöihin vakuutus ei saa vaikuttaa.

Mjøsundin mukaan toisinaan kuulee väitettävän, että potilaat huijaavat lääkäriä vakuutuskorvausten toi­vossa.

– En usko, että sellainen menisi lääkärille kovin helposti läpi. Poti­lasta tutkiessa huomaa aika helposti, jos potilaan kertoma ei vastaa vau­rioita.

Hertta Vierula
toimittaja

Kuva: Panthermedia

Julkaistu Lääkärilehdessä 46/12.