Potilasesimerkit
Päivystykseen tuotiin sekavassa mielentilassa oleva potilas, joka suhtautui hoitoon kielteisesti jo ambulanssissa. Tapahtumatiedot olivat epäselvät. Humaltuneet ystävät olivat kertoneet, että potilas oli ehkä pudonnut pari metriä. Ensihoitajat eivät olleet perustutkimuksessaan havainneet selvää vamman merkkiä. Potilas oli nauttinut alkoholia, ehkä jotain muutakin. Hän puhalsi 2,61 promillea. Potilas käyttäytyi väkivaltaisesti saapuessaan päivystykseen. Hän oli uhkaava, huitoi ja kiroili. Hetkittäin potilas tuntui ymmärtävän puhetta, mutta hänen mielensä muuttui äkisti harhaluuloiseksi ja aggressiiviseksi. Potilaan tutkiminen osoittautui mahdottomaksi.
Humaltunut mies tuli päivystykseen saatuaan kasvoihin haavan kapakkatappelussa. Hän huuteli, kiroili ja vaati päästä lääkärille heti. Lääkärin ommellessa haavaa potilas ilmoitti tietävänsä, missä lääkäri perheineen asuu ja uhkaili tulevansa tappamaan lääkärin.
Psykiatrian päivystäjä lähetti päivystykseen potilaan, joka oli ehkä niellyt vierasesineen. Kirurgipäivystäjä määräsi potilaan natiivivatsakuvaukseen. Potilas oli rauhallinen kirurgipäivystäjän tutkiessa häntä ja jäi sen jälkeen seurantatiloihin odottamaan pääsyä kuvaukseen. Kun potilasta haettiin röntgeniin, hänen havaittiin sytyttäneen roskakorin ja yrittäneen hirttää itsensä narulla, jonka oli tuonut rintaliiveissä.
Järjestyksenvalvojat eivät yksin riitä
Kaikki nämä tilanteet saatiin lopulta hallintaan, mutta voi kysyä, ovatko vastaavat tilanteet terveydenhuollossa liian yleisiä ja miten niitä voi yrittää ehkäistä. Miten kykenemme takaamaan hoidossamme olevan potilaan, muiden potilaiden ja läsnäolijoiden sekä henkilökunnan turvallisuuden?
Perustuslaki ja laki potilaan asemasta ja oikeuksista määräävät, että potilaan itsemääräämisoikeuden tulee olla kaiken hoidon lähtökohta. Terveydenhuoltohenkilöstö kohtaa yhä useammin väkivaltaa arkisessa työssään. Samalla väkivallan luonne on muuttunut aggressiivisemmaksi. Vuonna 2005 tehdyn Lääkärikyselyn mukaan lähes joka viides lääkäri oli kohdannut fyysistä väkivaltaa tai uhkailua edellisen vuoden aikana. Suurin osa väkivallasta on uhkailua. Fyysisen väkivallan kohteeksi joutui noin joka sadas lääkäri.
Väkivallan suhteen tulee olla nollatoleranssi. Kun tapahtumat toistuvat, vaarana on turtuminen. ”Tämä kuuluu tähän työhön” on vaarallinen ajattelutapa, jonka seurauksena voi ajan oloon olla työuupumus.
Useimmissa yhteispäivystyksissä on nykyisin järjestyksenvalvojat. Niin tärkeitä kuin he ovatkin, he eivät yksin riitä. Väkivallan ennaltaehkäisy koulutuksen, henkilöstömitoituksen, tilasuunnittelun ja hälytysjärjestelmien avulla on tärkeää. Yhtä tärkeää on kuitenkin samalla kehittää yksikön ja koko organisaation turvallisuusjohtamista. Turvallisuuskulttuuri kertoo siitä, mitä organisaatiossa tehdään ja miten siellä suhtaudutaan turvallisuuteen liittyviin asioihin.
Väkivaltaisen käyttäytymisen syinä ovat useimmiten päihteet, potilaan sairaus tai tyytymättömyys päivystyksen toimintaan tai elämään ylipäätään, kuten näissäkin potilastapauksissa. Kun potilas vaarantaa toiminnallaan oman tai muiden turvallisuuden, tilanne on aina ensisijaisesti pyrittävä selvittämään ilman pakkokeinoja.
Akuuttihoidossa on kuitenkin tilanteita, joissa potilaan itsemääräämisoikeutta joudutaan rajoittamaan potilaan, muiden potilaiden tai henkilökunnan turvallisuuden vuoksi.
Toimintayksikössä tulee olla yksikön johdon hyväksymät kirjalliset ohjeet potilaan oikeuksien rajaamisen periaatteista ja menettelytavoista. Oikeuksien rajaaminen on viimeinen, mutta toisinaan valitettavasti ainoa mahdollinen keino turvata tilanne. Ohjeiston ja toimintatapojen läpikäyminen kuuluu henkilökunnan perehdyttämiseen (taulukot 1, 2, 3).
Lainsäädäntö
Itsemääräämisoikeuden rajoittamisesta säädetään mielenterveys-, päihdehuolto- ja tartuntatautilaeissa. Näiden lakien säädökset soveltuvat vain harvoin käytettäväksi somaattisen päivystyksen tilanteissa. Suomesta puuttuu lainsäädäntö, jonka turvin voimme toimia potilaan parhaaksi edellä kuvatun kaltaisissa tilanteissa.
Potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittaminen somaattisessa päivystyksessä perustuu yleensä niin sanottuun pakkotilaan. Pakkotilalla (rikoslain 4. luku 5. §) tarkoitetaan tilannetta, jossa oikeudellisesti suojatun edun (esimerkiksi oikeus elämään) pelastamiseksi välittömästä ja pakottavasta vaarasta joudutaan uhraamaan toinen oikeudellisesti suojattu etu (esimerkiksi itsemääräämisoikeus). Kun itsemääräämisoikeutta rajoitetaan pakkotilassa, rajoittaminen on tehtävä lääketieteellisin perustein ja vain siinä määrin, kuin se on perusteltua.
Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattieettisenä velvollisuutena on pyrkiä terveyden edistämiseen ja sairaiden parantamiseen. Ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon toiminnastaan potilaille koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 15. §).
Järjestyksenvalvojat toimivat oman lainsäädäntönsä puitteissa. He voivat toimia vain hoitohenkilöstön apuna ja tukena.
Koska nykylainsäädäntö on puutteellinen, sosiaali- ja terveysministeriö on pitkään valmistellut ”itsemääräämisoikeuslakia”. Sillä pyritään selkiyttämään sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuvien itsemääräämisoikeuden rajoittamistoimien perusteita. Kaivattu laki tullee eduskunnan käsittelyyn tämän vuoden aikana.
TAULUKKO 1. Pakkotoimet (turvahuone, lepositeet) somaattisessa hoidossa.
➤ Turvahuoneen tai lepositeiden käyttö somaattisessa hoidossa on poikkeuskeinona perusteltua, kun potilas on hyvin levoton ja aiheuttaa vakavaa vaaraa itselleen, muille potilaille tai hoitohenkilökunnalle ja muilla toimenpiteillä ei voida turvata potilaalle välttämättömän hoidon toteuttamista.
➤ Pakkokeinoja käytettäessä potilaan somaattinen hoito ei saa kärsiä. Pakkokeinojen tarkoituksena on turvata paras mahdollinen hoito. Tilan (sekavuus, aggressiivinen käyttäytyminen) lääketieteellisen syyn (esimerkiksi hyponatremia, sepsis, myrkytys, kallovamma) selvittäminen ja hoito aloitetaan välittömästi.
➤ Pakkokeinojen käyttämisestä päättää aina lääkäri. Hänen on laadittava päätöksestään ja sen perusteista asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät.
➤ Pakkokeinoja tulee käyttää mahdollisimman lyhyen aikaa, ja niiden käyttö tulee aina lopettaa heti, kun potilaan tila tämän sallii.
➤ Potilaan välittömässä läheisyydessä tulee olla häntä erikseen valvomaan nimetty henkilö. Valvonta ja valvojan nimi kirjataan sairauskertomukseen.
➤ Potilaalle ja hänen suostumuksellaan myös omaisille on selvitettävä pakkokeinojen käyttöön johtaneet perusteet.
➤ Potilaalla on oikeus tehdä tapahtuneesta muistutus tai kantelu niin halutessaan.
TAULUKKO 2. Omaisuuden haltuunotto.
➤ Työntekijä voi potilaan luvalla tarkistaa ja/tai ottaa säilytykseen potilaan omaisuutta, joka palautetaan potilaalle, jos hän niin vaatii ja aina hoitosuhteen päättyessä.
➤ Jos potilaalta löydetään järjestyslaissa (612/2003) kielletyiksi tai vaarallisiksi lueteltuja esineitä tai aineita, ne otetaan säilytettäväksi ja tarvittaessa luovutetaan nimettömänä laitoslöytönä poliisille.
➤ Potilaalle saa tehdä tarkastuksen vastoin hänen tahtoaan vain poliisi.
➤ Työntekijä voi potilaan luvalla tarkistaa ja/tai ottaa säilytykseen potilaan omaisuutta, joka palautetaan potilaalle, jos hän niin vaatii ja aina hoitosuhteen päättyessä.
➤ Jos potilaalta löydetään järjestyslaissa (612/2003) kielletyiksi tai vaarallisiksi lueteltuja esineitä tai aineita, ne otetaan säilytettäväksi ja tarvittaessa luovutetaan nimettömänä laitoslöytönä poliisille.
➤ Potilaalle saa tehdä tarkastuksen vastoin hänen tahtoaan vain poliisi.
TAULUKKO 3. Toiminta uhka- ja vaaratilanteessa.
➤ Toimi etukäteen suunnitellun toimintamallin mukaan.
➤ Kun koet olevasi välittömässä uhassa, uhkaavassa tilanteessa tai hengenvaarassa, tee hätäilmoitus poliisille.
➤ Uhka- tai vaaratilanteen (myös henkisen) mentyä ohi tee uhka- tai vaaratilanneraportti-ilmoitus.
➤ Käy tilanne läpi esimiehesi kanssa. Esimiehen velvollisuus on järjestää tarvittaessa jälkipuintia tai muuta tukea.
➤ Pidä kynnys rikosilmoituksen tekemiseen matalana. Pelko ei saa estää ilmoituksen tekoa. Pyydä tarvittaessa tukea työsuojelusta.
Eija Vaula
akuuttilääketieteen ja sisätautien erikoislääkäri, ensihoidon ja päivystyksen erityispätevyys, hallinnon pätevyys, ensihoidon ja päivystyksen toimialuejohtaja
Satakunnan sairaanhoitopiiri
Kuva: Panthermedia
Julkaistu Lääkärilehdessä 9/14.
