Ikänäkö eli presbyopia tarkoittaa silmien heikentynyttä akkommodaatiokykyä, eli kykyä saada verkkokalvolle optisesti tarkka kuva lähellä sijaitsevasta kohteesta.
Kyseessä on laaja ongelma väestön ikääntyessä. Ikänäköisyys alkaa oireilla keskimäärin noin 4045 vuoden iästä alkaen, kun kädet eivät riitä ja kun erityisesti hämärässä tai väsyneenä lähelle fokusointi esimerkiksi lukiessa hankaloituu.
Vuonna 2005 on arvioitu, että ikänäön yleisyys koko maailmassa on 1,04 miljardia. Nykypäivän Suomessa odotettavissa oleva keskimääräinen elinikä on noin 80 vuotta, jolloin ikänäkö vaikuttaa näkemiseen ja päivittäiseen elämäämme lähes puolet elinajastamme.
On siis ymmärrettävää, että ongelmaan etsitään erilaisia ratkaisuja.
Miten voimme nähdä lähelle?
Ikänäön toimintaa ja häiriöiden syntyä ei kaikilta osilta täysin tunneta. Nykykäsitys perustuu pitkälti Helmholzin teoriaan. Lähelle katsottaessa silmän sädelihas supistuu ja mykiön ripustinsäikeet löystyvät. Mykiön kimmoisuudesta johtuen se muuttuu kuperammaksi eli pyöreämmäksi ja siirtyy eteenpäin lisääntyneen lasiaispaineen seurauksena.
Näin linssin ja koko silmän taittovoima lisääntyy ja lähelle näkeminen mahdollistuu. Mykiön eli silmän linssin proteiinien ikääntyessä mykiön elastisuus vähenee ja silmän kyky tarkentaa lähelle oleviin kohteisiin heikentyy.
Akkommodaatio heikkenee koko elämämme ajan. Lapsella se on noin 20 dioptria (D) (lähietäisyys 5 cm), 10-vuotiaalla noin 10 D (lähietäisyys 10 cm) ja 60-vuotiaalla noin 0,51,0 D (lähietäisyys 12 m).
Näkö voi heiketä monella tapaa
Lähelle näkemiseen vaikuttavat mykiön muodon- ja paikanmuutosten lisäksi silmien sisäänpäin kääntyminen (konvergenssi), mustuaisaukon pienentyminen (mioosi), silmän muut taittovirheet (kaukotaitteisuus, likitaitteisuus ja hajataitto) sekä korkeamman asteen taittovirheet.
Mustuaisaukon pienentyminen lisää syväterävyyttä, mutta valoa tarvitaan enemmän. Mustuaisaukon suurentuessa (mydriaasi) syväterävyysalue puolestaan kapenee.
Kaukotaitteinen silmä (hyperopia) tarvitsee pluslinssejä kaukana olevan kohteen tarkaksi näkemiseksi, ja tällaisille henkilöille ikänäköongelmat ilmaantuvat aiemmin erityisesti, jos kaukokorjaus ei ole riittävä.
Vastaavasti henkilöille, joilla on likitaitteiset silmät (myopia), kauas katsottaessa tarvitaan miinuslinssejä. Heillä ikänäköisyys ilmenee myöhemmin, kun ilman lasikorjausta lähelle näkeminen onnistuu yleensä vaivatta.
Miten hoitaa likinäköisyyttä?
Silmälasit ovat tavallisin keino hoitaa ikänäköisyyttä. Ohessa keskitytään kuitenkin erilaisiin kirurgisiin vaihtoehtoihin.
➤ Monovisio
Monovisio tarkoittaa tilannetta, jossa toinen silmä näkee kauas ja toinen lähelle. Yleensä dominoiva eli johtava silmä korjataan kaukosilmäksi. Sen taittovirheet minimoidaan ja ei-dominoiva eli väistyvä silmä korjataan lähisilmäksi eli likitaitteiseksi.
Monovisio ei sovi kaikille, ja sitä voidaan testata ennen leikkausta esimerkiksi koesankojen tai piilolinssien avulla. Perinteisesti monovisio tarkoittaa noin kahden dioptrian taittovoiman eroa silmien välillä. Monovisio voidaan toteuttaa joko sarveiskalvon laserleikkauksella tai silmän sisäisillä tekomykiöillä.
➤ Linssileikkaus ja monitehotekomykiöt
Linssileikkauksessa yksitehoisen tekomykiön asemesta voidaan käyttää monitehoista tekomykiötä, jonka avulla silmällä on mahdollista nähdä kauas ja lähelle.
Monitehotekomykiöitä on kahta perustyyppiä: refraktiivisia ja diffraktiivisia. Refraktiivisissa tekomykiöissä yksi alue mahdollistaa lähelle katsomisen ja toinen taas mahdollistaa tarkan kuvan kaukana sijaitsevista kohteista.
Diffraktiivisissa tekomykiöissä on renkaita, jotka jakavat valon kauas ja lähelle. Jakaessaan valonsäteet lähi- ja kaukopisteeseen, muodostuu ongelmalliseksi etäisyydeksi ns. välietäisyys eli noin 70 cm päässä sijaitsevat kohteet, kuten tietokoneen näyttö.
Monitehotekomykiöt heikentävät kontrastiherkkyyttä jakaessaan valon kahteen eri pisteeseen. Tämän takia monitehotekomykiö ei ole hyvä vaihtoehto potilaalle, jolla on heikentynyt kontrastiherkkyys, esimerkiksi diabeettisen retinopatian, glaukooman tai silmänpohjan ikärappeuman takia.
Leikkauspäätöstä tehtäessä on otettava huomioon kontrastiherkkyyttä heikentävien sairauksien mahdollinen ilmaantuminen myöhemmin.
➤ Linssileikkaus ja akkommodoivat tekomykiöt
Linssileikkauksen yhteydessä voidaan käyttää vaihtoehtoisesti akkommodoivaa tekomykiötä. Rakenteeltaan linssit ovat joko yksi- tai kaksioptiikkaisia. Osa akkommodoivista tekomykiöistä on rajattu käytettäväksi vain potilaille, joilla on todettu kaihi.
Kliinisissä tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa yksioptiikkaisten tekomykiöiden optiikan liikkuvan silmän sisällä akkommodaatiossa. Niillä ei ole myöskään voitu osoittaa olevan merkittävää hyötyä lähinäön suhteen verrattuna tekomykiöihin, joilla ei ole akkommodaatiokykyä.
Kaksioptiikkaisissa tekomykiöissä on voitu kaikututkimuksella osoittaa tapahtuvan liikettä silmän sisällä akkommodaation aikana. Yksilölliset vaihtelut ovat kuitenkin suuria ja kaksioptiikkaiset akkommodaatioon kykenevät tekomykiöt vaativat vielä tuotekehittelyä ennen kuin ne tulevat saavuttamaan laajempaa kliinistä käyttöä.
➤ Intracor-femtosekuntilaserleikkaus
Intracor-leikkauksessa femtosekuntilaserilla tehdään ei-dominoivan silmän sarveiskalvon sisään viisi keskeistä rengasta. Leikkauksen seurauksena sarveiskalvon keskeinen alue työntyy eteenpäin aiheuttaen keskeisen jyrkän alueen sarveiskalvolle, jota hyödynnetään lähelle katsomisessa.
Silmän taittovoima muuttuu myös hieman likitaitteisempaan suuntaan, joka auttaa lähelle katsomista. Konsentriset renkaat saattavat myös aiheuttaa valon diffraktiota ja toimia osin samalla tavoin kuin diffraktiiviset monitehotekomykiöt.
Äskettäin julkaistussa monikeskustutkimuksessa todettiin, että korjaamaton lähinäöntarkkuus lisääntyi yhden vuoden seurannassa Intracor-leikkauksen jälkeen keskimäärin neljä riviä, mutta jopa seitsemän prosenttia potilaista menetti kaksi riviä parhaasta korjatusta kaukonäöntarkkuudesta. Leikkaukseen tyytyväisiä oli noin 80 prosenttia potilaista.
➤ Sarveiskalvon sisään asetettava kiekko
Uusi tekniikka hoitaa ikänäköisyyttä on sarveiskalvon sisään asetettava 10 µm paksuinen mikroperforoitu kiekko, jonka ulkomitta on 3,8 mm ja sisähalkaisija 1,6 mm.
Levyssä on 1 600 pientä 10 µm kokoista reikää, joiden tehtävänä on mahdollistaa ravinteiden kulku sarveiskalvon kerrosten välillä. Kiekko on väriltään tumma, ja sen keskellä oleva pyöreä aukko toimii vastaavalla tavalla kuin pieni mustuaisaukko lisäten syväterävyyttä.
Ei-dominoivan silmän sarveiskalvoon tehdään femtosekuntilaserin avulla 170 µm:n paksuinen saranallinen läppä ja kiekko asetetaan keskeisesti optiselle akselille läpän alle. Sarveiskalvoon upotettava kiekko ei korjaa muita taittovirheitä kuin ikänäköisyyttä.
Kolmen vuoden seurantatutkimuksessa, jossa potilaiden keskimääräinen ikä oli 51 vuotta, leikkausta edeltävän lähinäön keskiarvo oli 0,3 ja toimenpiteen jälkeen se parani 0,87:n lähinäöntarkkuuteen.
Kummallakin silmällä katsottuna 97 prosenttia potilaista näki lukea 0,54-kokoista tekstiä. Riippuvaisuus lasien käytöstä lähitehtävissä väheni merkittävästi. Enemmistö potilaista (84,5 %) olisi seurannan lopussa ollut halukkaita toimenpiteeseen edelleen.
➤ Presbyooppinen LASIK-leikkaus
Ikänäköisyyttä kompensoivalla LASIK-leikkauksella, josta kirjallisuudessa käytetään termiä presby-LASIK, pyritään kompensoimaan ikänäköisyyttä tekemällä sarveiskalvosta taittovoimaltaan monitehoinen.
LASIK-leikkaukset ovat riippuvaisia valaistusolosuhteista, ja ongelmana on parhaan korjatun näöntarkkuuden heikkeneminen sekä huonontunut näön laatu johtuen esimerkiksi lasertoimenpiteen jälkeisestä sarveiskalvon paranemisreaktiosta.
➤ Anteriorinen sklerotomia
Leikkaustekniikassa kovakalvon etuosaan sädekehälihaksen kohdalle tehdään säteittäisiä viiltoja, joiden tarkoituksena on lisätä tilaa mykiön ekvaattorin ja sädekehälihaksen välille.
Toimenpide lisää ripustinsäikeiden jännitystä ja sitä kautta palauttaa akkommodaatiota. Ristiriitaisia tutkimustuloksia tekniikan toimivuudesta on esitetty, mistä syystä se ei ole yleisessä käytössä.
Nykyiset ratkaisut ovat kompromisseja
Ikänäköisyyden kirurgiset hoitomenetelmät ovat kehittyneet ja niitä kehitetään edelleen. Käytännössä nykyiset ratkaisut ovat kaikki kompromisseja, joissa kaukaa ja läheltä tulevat valonsäteet jaetaan joko silmän sisäisesti tai silmien välillä kauko- ja lähifokukseen.
Silmän luonnollisen mukautumiskyvyn palauttamiseksi tai mukautumiskyvyn huonontumisen hidastamiseksi ei ole kirurgista menetelmää.
Monovisiosta on pitkäaikaisin kokemus, ja se voidaan toteuttaa useilla eri menetelmillä. Linssileikkauksissa hyödynnetään kaihikirurgian laajaa kokemusta, hyviä tuloksia ja tekomykiöteknologian kehittymistä.
Uudempien menetelmien huonoina puolina voidaan pitää vielä lyhyitä seuranta-aikoja. Kaikkiin kirurgisiin toimenpiteisiin liittyy myös komplikaatioiden riski, joka pitää avoimesti tuoda esille leikkauksia suunniteltaessa.
Kirjoittaneet:
Ilpo S. Tuisku
LT, silmätautien erikoislääkäri, silmäkirurgian erityispätevyys, FEBO, apulaisylilääkäri
HYKS, silmätautien klinikka
Espoon ja Kouvolan Silmäsairaala
Kari Krootila
silmätautiopin dosentti, silmäkirurgian erityispätevyys, FEBO, osastonylilääkäri
HYKS, silmätautien klinikka
Helsingin Silmäsairaala
Kuva:
Panthermedia
