Laiteongelmat monen leikkaussalin haittatapahtuman syynä

Laitteisiin liittyvät ongelmat saattavat piillä jopa joka neljännen leikkaussalissa tapahtuneen virheen taustalla, osoittaa BMJ Quality & Safety -lehdessä julkaistu meta-analyysi.

Laitteisiin ja teknologiaan liittyvät ongelmat muodostavat merkittävän osan kaikista leikkaussalissa tapahtuneista haittatapahtumista. Iso osa virheistä saattaa johtua joko laitteiden puutteesta, laitevioista tai kyvyttömyydestä käyttää laitteita oikein.

BMJ Quality & Safety -lehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan laiteongelmat saattavat piillä jopa joka neljännen leikkaussalissa tapahtuneen virheen taustalla.

Meta-analyysissa oli mukana 28 leikkaussalissa tapahtuneita virheitä ja ongelmia käsitellyttä tutkimusta.

Tutkimuksissa mukana olevissa leikkauksissa tapahtui keskimäärin 15,5 virhettä. Kaikista virheistä laitteisiin ja teknologiaan liittyviä virheitä oli keskimäärin 19,3 prosenttia.

Kahdeksassa tutkimuksessa oli tyypitelty laitevirheitä. Laitteiden asetuksissa tai kokoonpanossa oli puutteita 43,4 prosentissa tapauksista, laitteen tai koneen saatavuus oli ongelma 37 prosentissa tapauksista ja lähes kolmanneksessa tapauksista laite ei toiminut kunnolla.

Meta-analyysin mukaan laiteongelmien laatu ja yleisyys vaihtelivat suuresti eri tutkimusten ja erityyppisten leikkausten välillä, mutta eniten ongelmia ilmeni vahvasti teknologiaan nojautuvissa toimenpiteissä.

Tutkijat muistuttavat leikkaussalitarkistuslistojen tarpeellisuudesta virheiden vähentämiseksi. Tarkistuslistat tai vastaavanlaiset interventiot vähensivät analyysin mukaan laitevikoja 48,6 prosenttia.

Tutkijat ehdottavatkin laitteiden rutiininomaisen tarkistuksen lisättäväksi myös WHO:n tarkistuslistaan.

Aiemman tutkimuksen mukaan hoitovirheen kohtaa 16 prosenttia sairaalaan joutuneista potilaista. Noin puolet hoitovirheistä tapahtuu kirurgisissa toimenpiteissä.

Maria van der Meer
toimittaja

Kuva: Pixmac

Julkaistu Lääkärilehden verkkosivuilla