"Leikkaus auttaa aina" – vai auttaako polvikulumassa?

Kuva 1 / 1

Otsikon vanhaa kirurgista fraasia on ­testattu suomalaisin voimin satunnais­tetussa monikeskustutkimuksessa. ­Tähystyskirurginen polven kierukan osapoisto kuluneessa nivelessä on kiistelty kapiitteli ortopediassa. Toimenpidettä tehdään paljon, osin turhaan ja osin ­taloudellisista syistä ainakin yksityis­sairaaloissa, mutta se myös auttaa osaa potilaista. Tutkijat tekivät satunnais­tetun, kontrolloidun sarjan 146 potilaalle (35–65 v), joilla epäiltiin mediaalisen kierukan repeämää ilman vammaa. Päätemuuttujana oli kipu ja polven toiminta­kyky 1 vuoden kohdalla mitattuna mm. Lysholm- ja WOMET-pisteytyksillä. Hoitoryhmälle (n = 70) tehtiin artroskopia ja kierukan osapoisto. Verrokkiryhmälle (n = 76) tehtiin pelkkä artroskopia eli ”valohoitoleikkaus” ilman kierukka­toimenpidettä. Potilas ja jälkitarkastuksen tehnyt tutkija eivät tienneet, kumpi toimenpide oli suoritettu.

Tutkimus suoritettiin erittäin huolellisesti: potilasryhmät olivat samanlaiset, satunnaistaminen oli laadukas eri sairaaloiden kesken ja jälkianalyysi oli oivallisesti sokkoutettu.

Entäpä tulokset?

Ei ollut yllätys, että lumeleikatut potilaat paranivat yhtä hyvin kuin kierukan osapoiston kokeneet potilaat. Kaikki leik­kauksenjälkeiset polven toimintakykyä ja kipua mittaavat muuttujat olivat samansuuntaisia molemmissa potilasryhmissä. Kaksi potilasta resektioryhmässä ja viisi lumeryhmässä joutui myöhemmin polvikirurgiaan (ei-merkitsevä ero). Tutkijat päättelivät, että kuluneen polven tähystyskirurgiaa tulisi vähentää oleellisesti, koska se on turhaa ja kallista.

”Mikään ei tee niin hyvää kuin kunnon leikkaus” on toinen kulunut kirurgian fraasi. Kipukirurgiassa lumeleikkauksen vaste on vähintään 30–40 %, mitä se on ollut myös perinteisissä lääkehoitosarjoissa. Suomalaistutkimus on arvokas ja sen tulokset ovat samansuuntaisia kuin aiemmin lumeleikkausta hyödyntäneet sarjat. Kun kipua hoidetaan leikkaus­salissa lumeleikkauksella, potilaat saavat hyödyn. Syitä tähän ovat mm. psyykkiset tekijät, leikkaustrauman aiheuttama endokrinologinen vaste ja tulehdusvaste, jotka stimuloivat kudostrauman ja kivun korjaavia mekanismeja myös ­lume­leikkauksen jälkeen. On erinomaista, että leikkaushoitoja tutkitaan kontrolloidusti, verrataan eri leikkausmuotoja toisiinsa, lumeleikkaukseen, pelkkään anestesiaan ja ihoviiltoihin ja konservatiivisiin hoitoihin. Kaikki nämä kontrolloidut sarjat lisäävät kirurgisen hoidon näytön astetta.

Suomalaistutkimus on siis erittäin ansiokas, mutta sen pienenä puutteena on kunnollisen kustannusanalyysin puuttuminen: mitä eri hoitomuodot maksoivat vuoden seurannassa? Kliinikon on kuitenkin hyvä muistaa, että satunnaistetut tutkimukset ovat vain tiekartta hyvään hoitoon, mutta jokaisen potilaan kohdalla pitää edelleen tehdä yksilötason arvio: joskus oikea leikkaus vain vie kivun pois paremmin kuin lumehoito.

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A ym. Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med 2013;369:2515–24.
Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ ym. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81–8.
Swank DJ, Swank-Bordewijk SC, Hop WC ym. Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. Lancet 2003;361:1247–51.

Hannu Paajanen
dos., gastroenterologisen kirurgian professori

Kuva: Panthermedia

Julkaistu Lääkärilehdessä 5/14.

Oletko jo lukenut nämä?