Potilas omaa potilaskertomustaan laatimassa

Potilaskertomukseen voi jälkikäteen korjata vain sellaisen tiedon, joka on objektiivisesti arvioiden kirjaushetkellä virheellinen tai tarpeeton.

Potilas omaa potilaskertomustaan laatimassa Kuva 1 / 1

Potilaskertomukseen kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilön käsitys potilaan tilanteesta. Joskus potilaat kuitenkin haluavat, että potilaskertomukseen kirjautuu myös potilaan oma käsitys sairaudestaan, mikä voi aiheuttaa ongelmia potilas-lääkärisuhteeseen.

Henkilötietolainsäädäntö antaa potilasrekisteriin rekisteröidylle oikeuden tietojensa tarkastamiseen. Henkilötietolaki koskee niin yksityistä kuin julkistakin rekisterinpitäjää, eli esimerkiksi yksityisenä ammatinharjoittajana toimivaa lääkäriä.

Julkisuuslain mukainen tiedonsaantioikeus taas koskee vain julkista terveydenhuoltoa. ­Potilas on julkisuuslain 11 §:n tarkoittama asianosainen oman hoitonsa osalta, joten hänellä on oikeus saada tieto itseään koskevista asiakirjoista.

Henkilötietolain mukainen tarkastusoikeus ja julkisuuslain mukainen oikeus tiedonsaantiin menevät usein sekaisin.

Tarkastusoikeus on sillä henkilöllä, jonka henkilötietoja on viety henkilörekisteriin eli yleensä vain potilaalla itsellään. Potilasrekisterin pitäjä vastaa tarkastusoikeuden toteuttamisesta sekä henkilörekisterin tietojen virheettömyydestä. Tätä velvoitetta on korostettu asettamalla perusteeton tarkastusoikeuden epääminen tai henkilötietojen käsittely vastoin henkilötiedoilta edellytettyä virheettömyyttä rikoslain 38 luvun 9 pykälän mukaisen henkilörekisteririkoksen tekomuodoiksi.

Lisää tietoa – hyöty vai haitta?

Omakanta-palvelun käyttöönotto on lisännyt potilaiden mahdollisuuksia tarkastaa heistä potilasrekisteriin kirjattuja tietoja. Lisääntyneen tietojen saannin myönteisenä vaikutuksena voi olla potilaan parempi tieto sairaudestaan ja sen hoitosuunnitelmista sekä hoitoon sitoutumisen lisääntyminen. Haittana Omakannasta voi sitten olla keskeneräisen taudinmäärityksen ja hoitosuunnittelun stalkkaus, perusteettomat tietojen korjauspyynnöt sekä potilaskertomuksen sanavalinnoista aiheutuvat ristiriidat potilaan ja lääkärin välillä.

Omakanta-palvelun kehittämisen yhteydessä on haluttu lisätä potilaan omaa roolia terveystietojensa kirjaamisessa. Tästä voi olla hyötynä lääkärin käytössä olevien tietojen lisääntyminen. Myös haittana voi olla lääkärin käytössä olevien tietojen lisääntyminen. Sama asia voi siis olla lääkärintyölle sekä hyöty että haitta. Yhä enemmän lääkärin ajasta kuluu eri tietojärjestelmistä tulvivan tiedon hallintaan.

Tärkeämpää kuin lisätä kirjauksia sinänsä olisikin saada potilaskertomustiedoista näkyviin potilaan hoidon kannalta oleellisia tietoja.

Potilaan itse itsestään kirjaamien tietojen luotettavuus herättää myös kysymyksiä. Lääkäri kirjaa tietoja potilaskertomukseen valvottuna ammattihenkilönä alansa ammattistandardia noudattaen. Potilas kertoo asiansa omasta subjektiivisesta näkökulmastaan. Jotkut potilaat pyrkivät tietoisesti erehdyttämään lääkäriä esim. saadakseen lääkkeitä päihdekäyttöön taikka sosiaaliturvan taloudellisia etuisuuksia.

Muutoksia, poistoja tai lisäyksiä – milloin?

Henkilötietolain 29 § edellyttää, että rekisterinpitäjän on ilman aiheetonta viivytystä oma-aloitteisesti tai rekisteröidyn vaatimuksesta oikaistava, poistettava tai täydennettävä rekisterissä oleva, käsittelyn tarkoituksen kannalta virheellinen, tarpeeton, puutteellinen tai vanhentunut henkilötieto.

Potilaat vaativat välillä diagnoosin muuttamista taikka jonkun omalta kannaltaan haitallisen tiedon (esim. päihteiden käyttö) poistamista potilaskertomustekstistä. Joskus omaan taikka lapsen potilaskertomuksiin halutaan sellaisia merkintöjä, jotka tukevat henkilön asemaa oikeudenkäynnissä (tyypillisesti huoltajuusriidassa). Potilaan toivomia tietoja voidaan kertomukseen lisätä, jos tiedot ovat objektiivisesti katsoen tarpeellisia potilaan hoidon kannalta.

Tietosuojavaltuutetun vakiintuneen kannan mukaan potilasrekisterin tieto ei ole virheellinen, jos se vastaa terveydenhuollon ammattihenkilön käsitystä potilaan tilanteesta kirjaushetkellä. Se, että potilaan sairauden diagnoosi hoidon edetessä tarkentuu tai muuttuu, ei siis tee aiempaa kirjausta henkilötietolain tarkoittamalla tavalla virheelliseksi. Tällaisen kirjauksen muuttaminen ei ole edes sallittua, koska potilaskertomuksesta eivät korjauksen jälkeen enää näkyisi perusteet potilaalle valitulle hoidolle.

Vain sellainen tieto, joka on objektiivisesti arvioiden virheellinen tai tarpeeton kirjaushetkellä, voidaan potilaskertomukseen korjata. Niinpä kirjauksesta ”50-vuotias toimitusjohtaja riehui hulluna ja humalassa päivystyksessä” voidaan asianosaisen korjauspyynnön perusteella poistaa vain sana ”hullu”, jos ao. henkilöllä ei ole mielenterveysongelmia. Jos niitä on, tulee kir­jaukseen valita sanamuodoksi ”psykoottinen”, kun hullu-termi voi erään tavaratalon Hullut päivät -kampanjaan julkisuudessa kohdistetun korjaustoiveen perusteella olla mielenterveys­potilaita loukkaava, eikä termi muutenkaan ole lääkärin ammattistandardin mukainen.

kirjoittaja:
Lasse Lehtonen
hallintoylilääkäri, terveysoikeuden professori
HUS ja Helsingin yliopisto

kuva: Fotolia

Julkaistu Lääkärilehdessä 4/2018.

Oletko jo lukenut nämä?

Terveyskirjasto.fi