Vakuutuspäätöksiin enemmän perusteluita

Vakuutuspäätöksiin enemmän perusteluita Kuva 1 / 1

Vakuutuspäätösten läpinäkyvyyden parantamista miettinyt ohjausryhmä teki ison joukon päätöksiä ja ehdotuksia, jotka tulevat vaikuttamaan lääkärien käytännön työhön. Raportti luovutettiin tänään tiistaina sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikolle.

Tulevaisuudessa etuuden hakija tulee saamaan perustellumman päätöksen vakuutusyhtiöstä tai -laitoksesta. Esimerkiksi työkyvyttömyyseläkepäätös pitää avata siten, että siitä näkyvät ne seikat, joihin etuuspäätös perustuu, kertoo hallitussihteeri Inka Hassinen sosiaali- ja terveysministeriöstä.

Nykyisiin etuuslakeihin lisätään täydentävät säännökset päätösten perustelemisesta. Säännös muun muassa edellyttäisi, että etuus- tai korvausasian käsittelyyn osallistuva asiantuntijalääkäri laatisi asian valmistelun aikana perustellun arvion, joka tulisi kirjata asiakirjoihin. Asiantuntijalääkärin selkeät perustelut auttavat päätöstekstin kirjoittajaa perustelujen laatimisessa.

– Etuuden hakija tulee siis saamaan perustellumman päätöksen tietoonsa. Osittain tai kokonaan hylkäävän päätöksen perusteluihin on kirjattava arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja niiden pohjalta tehdyt johtopäätökset, kertoo Inka Hassinen sosiaali- ja terveysministeriöstä.

– Suuri hanke on myös kansalaisviestinnän kehittäminen, jotta ihmiset tuntisivat paremmin sosiaalivakuutusjärjestelmän. Käytännössä se tarkoittaisi muun muassa opastavampia verkkosivustoja ja lääkärinvastaanotolla jaettavia esitteitä, Inka Hassinen sanoo.

Vakuutuslääkäri ei päätä etuudesta yksin

Myös hoitavan lääkärin tiedonsaantioikeutta esitetään parannettavaksi.

– Yksin koulutusmielessä päätöksen perusteluiden avaaminen lausunnon antaneelle lääkärille on erityisen tärkeää silloin, kun etuuspäätös on ollut kielteinen, Risto Ihalainen huomauttaa.

STM:n muistion mukaan tiedonkulussa voisi hyödyntää Kanta-arkistoa tai vakuutuslaitosten rekistereitä. Jos lausuntoa laativa lääkäri saisi tarvittaessa tiedon potilaan etuuspäätöksestä ja sen perusteluista, voisi tämä auttaa häntä jatkotoimenpiteiden suunnittelussa.

– Vakuutuslääkärit ovat joutuneet julkisuuden valokeilaan vastaamaan yksinään kielteisistä etuuspäätöksistä. Kuitenkin päätös tehdään aina ryhmässä, jossa on monien alojen asiantuntijoita, pääosin juristeja, toteaa varatoiminnanjohtaja Risto Ihalainen, joka edusti Lääkäriliittoa sosiaali- ja terveysministeriön ohjausryhmässä.

– Jos kielteinen päätös esimerkiksi työkyvyttömyyseläkehakemukseen tulee, hoitavan lääkärin on ollut vaikea saada selville, miksi niin kävi. Ajoittain on kollegiaalisuus ollut koetuksella, kun hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin näkemys potilaan oikeudesta etuuksiin on ollut päinvastainen, Ihalainen sanoo.

Tiedotusta ja koulutusta monin verroin lisää

Vakuutuspäätösten läpinäkyvyyden lisäämisestä on tulossa lainsäädäntöön useita muutosesityksiä. Perusteluiden lisäksi muutoksenhakulautakuntien jäsenten sidonnaisuudet halutaan julki, mikä edellyttää säännösmuutosta.

Lisäksi työryhmä teki alan toimijoille ehdotuksia muun muassa viestinnän ja lääkärien koulutuksen lisäämisestä.

– Helsingin yliopistoon esitetään vakuutuslääketieteen osa-aikaista professuuria, joka koordinoisi opetusta myös muissa maan tiedekunnissa, kertoo Inka Hassinen.

Ylipäänsä lääkärien koulutusta lakisääteisistä etuuksista ja kuntoutuksesta halutaan lisää lääketieteen opetukseen siten, että ne ovat systemaattisesti mukana sairauksien hoidossa. Lääkärien koulutusta pohtineessa työryhmässä sihteerinä toimi koulutusasiantuntija Ulla Anttila Lääkäriliitosta.

Lääkärinlausuntolomakkeita aiotaan uudistaa siten, että ne ohjaavat hoitavaa lääkäriä nykyistä paremmin kirjaamaan potilaansa tilassa ne seikat, jotka ovat etuuspäätöstä tehdessä olennaiset.

Paula Risikko: Kansalaisten oikeustaju koetuksella

– Sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikko on ollut huolissaan kansalaisen oikeustajun koettelusta vakuutuspäätöksissä.

– Kun kaksi saman koulutuksen saanut asiantuntijaa päätyvät ihan erilaiseen lopputulokseen, niin läpinäkyvyyttä on ehdottomasti tässä kohtaa lisättävä, Risikko huomauttaa.

STM:n työryhmältä tuli myös ehdotus kansalaisten oikeusturvan parantamiseksi siten, että toimeentuloturvan muutoksenhakulautakunnissa olisi nykyistä enemmän suullisia käsittelyitä. ”Papereista päättämisen” on todettu lisäävän kansalaisten epäluottamusta järjestelmän oikeudenmukaisuutta kohtaan.

– Jatkotyöhön ja seurantaan perustetaan neuvottelukunta, joka muun muassa seuraa KHO:ssa olevaa vaatimusta vakuutuslääkärin nimen julkistamisesta, josta ei vielä ole ratkaisua, lisää Paula Risikko.

Risto Ihalainen sanoo suhtautuvansa suurella varauksella vakuutuslääkärien nimien julkaisemiseen – missään tilanteessa.

– Vakuutuslääkäri toimii muutoksenhakulautakunnissa tuomiovallan velvoittamana. Hänen pitäisi olla paitsi lääkärin vaitiolovelvollisuuden, myös tuomioistuimelle kuuluvan neuvottelusalaisuuden piirissä. Vaarana on nimien ohella potilaan terveystietojen joutuminen julkisuuteen. En usko, että olisi kansalaisenkaan etu, jos riitatilanteissa potilastietoja ja muita yksityisyyden suojan piiriin kuuluvia asioita ryhdyttäisiin nykyistä enemmän avaamaan, Ihalainen painottaa.

Ulla Järvi
toimittaja

Kuva: Panthermedia

Oletko jo lukenut nämä?

Terveyskirjasto.fi