Yli 65-vuotiaiden osuuden väestöstä arvioidaan nousevan maassamme nykyisestä 18:sta 26 prosenttiin vuoteen 2030 ja 28 prosenttiin vuoteen 2060 mennessä. Tämän seurauksena erityisesti iäkkäillä henkilöillä esiintyvien psykiatristen häiriöiden, kuten harhaluuloisuushäiriön ja muiden psykoosien, merkitys korostuu ja näiden potilaiden määrä kasvaa suuremmaksi kuin aiempina vuosikymmeninä.
Tuoreessa eurooppalaisessa tutkimuksessa, johon otettiin mukaan muistisairautta sairastamattomia 65–104-vuotiaita potilaita, psykoosioireita todettiin 2,4 prosentilla miehistä ja 2,9 prosentilla naisista. Psykoosioireiden määrä lisääntyi ikääntyessä, ja 85–95-vuotiaista psykoosioireita on todettu 7–10 prosentilla.
Yksittäisiä psykoosioireita, tavallisimmin paranoidisia harha-ajatuksia, on kuvattu jopa 13,4 prosentilla yli 65-vuotiaista, ja heillä muistisairauksien kehittymisen riski 6 vuoden seurannassa oli kolminkertainen.
Iäkkäillä skitsofreniaa tai muuta psykoosia sairastavilla potilailla päivittäiseen toimintakykyyn heikentävästi vaikuttava fyysinen vanheneminen voi olla muuta väestöä nopeampaa. Ikääntymisen myötä psykoosioireet, kuten aistiharhat ja voimakkaat mielialan vaihtelut, voivat vähentyä, mutta psykooseihin liittyvät kognitiiviset ongelmat heikentävät iäkkäiden potilaiden elämänlaatua ja päivittäistä toimintakykyä.
Miten psykoosioireet todetaan?
Vanhusten psykoosioireiden toteamisessa käytetään samoja diagnostisia kriteereitä kuin nuoremmilla. Lääkäri selvittää potilaan aiemmat psykiatriset sairausvaiheet, hoitokokemuksen ja sen, miten oireet vaikuttavat toimintakykyyn ja sosiaalisiin suhteisiin.
Osaan elimellisistä sairauksista ja lääkehoidoista voi liittyä aistiharhojen ja harhaluulojen ilmaantuminen, siksi lääkäri tutkii, voisiko syy olla lääkityksessä, sairaudessa tai vammassa.
Lääkärin pitää tietää myös, millainen potilas on ollut ennen sairastumistaan, millainen elämä potilaalla on ollut ja millaisessa elämäntilanteessa potilas on nyt. Lääkäri siis saattaa kysyä näitä tietoja potilaan läheisiltä.
Ohessa sairauksia, joihin voi liittyä psykoosioireita.
1. Skitsofrenia
Skitsofreniapotilaiden elinajanodote on ollut kasvussa, joskin heillä esiintyy edelleen ylikuolleisuutta verrattuna vastaavan ikäiseen väestöön. Tämä ylikuolleisuus liittyy tapaturmiin sekä kardiometabolisiin sairauksiin ja infektiosairauksiin. Sen sijaan itsemurhien osuus skitsofreniaa sairastavien ylikuolleisuudessa näyttää vähenevän sitä enemmän, mitä vanhemmasta ikäluokasta on kyse.
Skitsofrenian esiintyvyys vanhusväestössä on eri tutkimuksissa ollut 02,2 prosenttia, tutkimusten keskiarvon ollessa noin 0,3 prosenttia. Terveys 2000 -tutkimuksessa vanhusikäisten skitsofreniapotilaiden osuus väestössä oli noin 1 prosentti, eli yhtä suuri kuin keski-ikäisillä ja nuorilla aikuisilla, eikä esiintyvyydessä ollut eroja naisten ja miesten välillä.
Skitsofrenia alkaa yleensä nuoruusiässä tai nuorella keski-iällä, mutta joskus vasta vanhuudessa. Yli 60-vuotiaana alkavaa skitsofreniaa on kaikista skitsofreniaan sairastuneista noin 3 prosentilla. Myöhään alkava skitsofreniaoireisto on tavallisempi naisilla kuin miehillä, ja aistivajeet (erityisesti huonokuuloisuus) sekä sosiaalinen eristäytyneisyys altistavat sen kehittymiselle.
Osalla nuorella tai keski-iällä sairastuneista potilaista psykoosin oireet voivat lievittyä ikääntymisen myötä. Tämä näkyy harhaoireiden lievittymisenä, psykoosin uusiutumisriskin vähenemisenä ja parempana psykososiaalisena toimintakykynä. Jäännösoirevaiheeseen edenneillä skitsofreniapotilailla voi esiintyä tunne-elämän kapeutuneisuutta ja aloitekyvyttömyyttä, ja nämä yhdessä nopeutuneeseen fyysiseen ikääntymiseen liittyvän toimintakyvyn laskun kanssa voivat heikentää potilaiden toimintakykyä.
Potilaalla voi olla ennen sairastumistaankin kognitiivisia oireita. Nämä jatkuvat joko vakiintuneina koko elämän ajan, tai ne voivat korostua vanhuusiässä muun muassa episodisen muistin ja toiminnanohjauksen alueilla kognitiiviseen ikääntymiseen liittyen.
Osassa tutkimuksia on myös todettu aistiharhojen ja harha-ajatusten altistavan yleisväestöä nopeammalle kognitiivisten toimintojen heikkenemiselle, joskaan skitsofrenia ei nykytietämyksen valossa sinänsä ole varsinaisen muistisairauden itsenäinen riskitekijä.
Skitsofreniaan liittyvät kognitiiviset häiriöt ennustavat merkittävästi päivittäistä ja sosiaalista toimintakykyä ja vaikuttavat heikentävästi potilaiden sairaudentuntoon ja hoitomyöntyvyyteen. Iäkkäiden skitsofreniapotilaiden elämänlaatua heikentävät myös masennus- ja ahdistuneisuusoireet, joita esiintyy 44–75 prosentilla potilaista. Vaikeaa toimintakyvyn heikkenemistä ja pitkäaikaisia tai toistuvasti uusiutuvia psykoosin oireita on runsaalla kolmanneksella iäkkäistä potilaista.
Miten hoidetaan?
Iäkkäillä potilailla esiintyvän skitsofrenian ja myöhään alkavan skitsofreniamuodon hoitoa on tutkittu vähemmän, kuin varhemmin alkavan, mutta noin puolella potilaista hoitovaste ja ennuste ovat suotuisia.
Aistivajeisiin ja sosiaaliseen eristäytymiseen vaikuttaminen ja asianmukaisten, päivittäisiä toimintoja tukevien palveluapujen järjestäminen kuuluvat myöhään sairastuneiden potilaiden hoidon perusasioihin
Uudemmat psykoosilääkkeet ovat hoidossa ensisijaisia ja osalla potilaista on perusteltua myös pitkävaikutteisten psykoosilääkeruiskeiden käyttö. Vanhemmille potilaille annettavien lääkeannosten tulee olla ainakin kolmanneksen pienempiä kuin keski-ikäisille annettavat, mutta yksilötasolla käytettävien annosten kokoerot potilaiden välillä voivat olla suuria.
Ikääntyneillä skitsofreniapotilailla voi esiintyä myös elämänlaatua heikentävää masennusoireistoa, joka voi edellyttää vuorovaikutuskeskeisen hoidon tehostamista sekä masennuslääkitystä psykoosilääkehoidon lisäksi.
Vaikka perinteiset neuroleptit saattavat korjata informaation käsittelyhäiriötä joissakin tilanteissa, ne eivät vaikuta suoranaisesti muistitoimintojen häiriöihin. Poikkeuksen tekevät voimakkaasti asetyylikoliinin vaikutusta estävät valmisteet, jotka heikentävät potilaiden muistia ja muita kognitiivisia toimintoja entisestään.
Vanhukset ovat herkkiä psykoosilääkkeiden neurologisille haittavaikutuksille, ja sekä nopeasti kehittyvät neurologiset oireet että tardiivi dyskinesia ovat heillä tavallisia. Psykoosilääkehoidon riittävästä seurannasta tulee siis huolehtia.
Harhaluuloisuushäiriön puhkeamista edeltävät usein epäluuloisuus, eristäytyneisyys, yksinäisyys ja aistivajeet. Myös maahanmuuttotaustan ja lähisukulaisilla esiintyvien psykiatristen häiriöiden on todettu altistavan paranoidisuuden kehittymiselle.
Ajoittainen epäluuloisuus on tavallista ikääntyneillä, ja sitä voi esiintyä jopa 6 %:lla vanhusväestöstä. Suomessa varsinainen harhaluuloisuushäiriö on koko väestössä harvinainen; vanhusväestössä sitä esiintyy noin 0,5 %:lla, ja se on jonkin verran tavallisempi naisilla kuin miehillä. Iäkkäiden miesten oireisto on kuitenkin vaikeampi ja heidän psykososiaalinen toimintakykynsä on heikompi.
Harhaluuloisuushäiriöön sairastuneista noin kahdella kolmesta on todettu edeltävä persoonallisuushäiriö, joka tavallisimmin on ollut epäluuloinen persoonallisuus. Harhaluuloisuushäiriössä potilaiden harha-ajatukset muodostavat useimmiten tarkkarajaisen ja jäsentyneen, potilaan kannalta katsottuna loogisen kokonaisuuden.
Oireisto voi alkaa kapea-alaisena jo keski-iässä ja laajentua hitaasti ikääntymisen myötä. Muilla kuin harhaluulojen hallitsemilla osa-alueilla potilaat säilyvät yleensä toimintakykyisinä.
Harhaluuloisuushäiriö voidaan jakaa alaluokkiin oireiston sisällön perusteella. Tällöin voidaan erottaa eroottinen, mustasukkainen, hypokondrinen, vaikeana somatisaationa ilmenevä, vainoamis-rangaistussisältöinen tai suuruusharhoja sisältävä häiriö.
Harha-ajatusten lisäksi noin 18–45 prosentilla potilaista esiintyy aistiharhoja, jotka eivät kuitenkaan ole yhtä vaikeita tai oireiston kannalta keskeisiä kuin skitsofreniassa.
Harhaluuloisuushäiriöpotilailla on todettu esiintyvän myös impulsiivisuutta, kognitiivista joustamattomuutta sekä häiriöitä toiminnanohjauksessa ja muistitoiminnoissa. Noin kolmanneksella harhaluuloisuushäiriöstä kärsivistä potilaista voi esiintyä samanaikaisesti masennus- tai ahdistuneisuushäiriöitä.
Harhaluuloisuushäiriön vaikutusta elinaikaan on pidetty vähäisenä, mutta tuoreen meta-analyysin mukaan noin 20 prosenttia potilaista on yrittänyt aiemmin itsemurhaa.
Miten hoidetaan?
Harhaluuloisuushäiriön hoito noudattaa samoja periaatteita kuin iäkkään skitsofreniapotilaan hoito. Toisen polven psykoosilääkkeet ovat ensisijainen lääkevalinta. Niiden lisäksi voidaan tarvita masennuslääkkeitä, mikäli potilaalla ilmenee samanaikaisia depressio-oireita tai somatisaatiota.
Samanaikaisesti lääkehoidon kanssa toteutettu psykoterapia parantaa hoitovastetta ja tukee usein puutteellisen sairaudentunnon omaavaa potilasta. Paras hoitoennuste on niillä iäkkäillä potilailla, joiden oireisto on kestänyt lyhyen aikaa ennen hoidon aloittamista ja joilla oireiston puhkeamista ovat edeltäneet selvät psykososiaaliset laukaisevat tekijät.
3. Kaksisuuntainen mielialahäiriö
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyydeksi vanhuksilla on arvioitu 0,1–0,5 prosenttia. Sen esiintyvyys on iäkkäillä selvästi vähäisempi kuin nuorilla ja keski-ikäisillä johtuen muun muassa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvästä itsemurhakuolleisuudesta ja myös tässä potilasryhmässä yleisistä kardiometabolisista sairauksista.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö käsittää 5–19 prosenttia kaikista vanhusten mielialahäiriöistä ja – toisin kuin keski-ikäisissä – enemmistö iäkkäistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista potilaista on naisia. Myös 50–60 ikävuoden jälkeen alkavia tautimuotoja on kuvattu 5–10 prosentissa kaikista kaksisuuntaisista mielialahäiriöistä.
Korkeassa iässä ensi kertaa ilmaantuneen kaksisuuntaisen mielialahäiriön taustalla on usein somaattisia tekijöitä, kuten aivoverenkiertohäiriö.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö säilyy usein aktiivisena vanhuusikään asti, joskin sen jaksot muuttuvat masennuspainotteisemmiksi ja maniavaiheet muuttuvat harvinaisemmiksi.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeiset oirepiirteet säilyvät samoina ikääntymisestä huolimatta, mutta ärtyneisyys kuuluu vanhuksen manian oireisiin useammin kuin euforia.
Suurimmat kognitiivisten toimintojen häiriöt koskettavat tarkkaavuutta, toiminnanohjausta, mieleenpalauttamista, kognitiivista joustavuutta ja sanasujuvuutta. Potilailla on usein häiriöitä näillä kognition osa-alueilla myös silloin, kun heidän mielialansa on normaali.
Osassa tutkimuksista kognitiiviset ongelmat ovat edenneet nopeammin iäkkäillä kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsineillä potilailla, osassa tutkimuksista taas niiden etenemisnopeus vanhuksilla ei poikennut yleisväestöstä.
Miten hoidetaan?
Vuorovaikutuskeskeiset hoidot, kuten interpersonaalinen terapia ja kognitiivinen käyttäytymisterapia, ovat tehokkaita myös iäkkäillä kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä potilailla, ja ne voidaan yhdistää myös lääkehoitoihin.
Lääkehoidossa alle 75-vuotiaisiin voitaneen yleensä soveltaa nuoremmista aikuisista saatua eri hoitomuotoja koskevaa tutkimustietoa, mutta näyttöön perustuva tieto on vähäistä tätä vanhempien hoidosta. Yli 75-vuotiaat potilaat sietävät huonosti monia kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoitoja, kuten litiumia ja monia psykoosilääkkeitä. Siksi lääkevalinta pitäisi tehdä yksilöllisesti.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon masennuslääkkeillä liittyy lisääntynyt manian ja tiheäjaksoisuuden kehittymisen vaara. Mikäli masennuslääkkeitä päädytään käyttämään, tulisi se tehdä vanhuksellakin vain yhdessä mielialan tasaajien ja/tai psykoosilääkkeiden kanssa.
Psykiatrinen sähköhoito on erityisen käyttökelpoinen juuri kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikean depressiovaiheen hoidossa. Sen haittoja ovat lihaskivut, päänsärky, muistiongelmat ja sekavuus.
4. Elimellinen psykoosi
Useat ruumiilliset sairaudet voivat aiheuttaa elimellisen psykoosin. Noin 80 prosentilla Huntingtonin tautia sairastavista ja noin 50 prosentilla Alzheimerin tautia sairastavista potilaista on harhaluuloja jossain sairautensa vaiheessa.
Harhaluulot liittyvät tyypillisesti esimerkiksi läheisten uskottomuuteen tai muuten haitalliseen käyttäytymiseen tai naapureiden, mafian tai huumepiirien vainon kohteena olemiseen.
Klassinen elimellinen harhaluulo on Capgrasn oireyhtymä, jossa potilas uskoo läheisen ihmisensä vaihtuneen: tämä näyttää ja kuulostaa samalta kuin ennenkin mutta ei silti ole sama.
Varsinkin ohimolohkoepilepsiapotilailla voi kohtausta edeltäen, sen aikana tai heti sen jälkeen esiintyä skitsofrenian kaltaisia psykoosioireita, jotka korjaantuvat usein nopeasti ilman psykoosilääkitystäkin epilepsiatilanteen rauhoituttua.
Aivovammapotilaiden riski sairastua psykoosiin on nelinkertainen muihin henkilöihin verrattuna, ja riski on lisääntynyt myös esimerkiksi aivokasvain-, MS-tauti- tai aivohalvauspotilailla.
Kilpirauhasen ja lisämunuaisen toimintahäiriöihin, aivokasvaimiin ja yleistyneeseen SLE-tautiin (punahukka) voi liittyä psykoottisia oireita.
Miten hoidetaan?
Kuten muissakin elimellisissä psykiatrisissa sairauksissa, elimellisen psykoosin ensisijainen hoito on taustalla olevan somaattisen sairauden hoito silloin, kun se on mahdollista.
Psykoosilääkkeitä käytetään samaan tapaan kuin yleensä psykoosien hoidossa, huomioiden kuitenkin aivosairaiden potilaiden erityinen herkkyys keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden sivuvaikutuksille.
Hoidon oltava yksilöllistä
Iäkkään psykoosipotilaan tutkimus ja hoito edellyttävät lääkäriltä osaamista ja paneutumista sekä potilaan aiemman elämänhistorian ja sairaustaustan tuntemusta. Vanhusten psykoosioireisiin tai alkavaan muistisairauteen liittyvät kognitiiviset häiriöt ja psykooseihin usein liittyvä monisairastaminen tekevät hoidosta vaativaa.
Etenkin elämän viimeiset vuodet ovat sinänsä monin tavoin kuormittavia sekä potilaalle että omaisille, ja pitkäkestoinen psykoosisairaus lisää näiden vuosien haasteellisuutta.
Useimpien potilaiden hoito voidaan toteuttaa avohoitona ja hyödyntää tarvittaessa palveluapuja ja tuetun asumisen palveluita.
Ikääntyminen, haittavaikutusherkkyys lääkkeille ja kognitiiviset ongelmat vaikuttavat heikentävästi potilaiden sairaudentuntoon, jonka vuoksi riittävän yksilöllisesti suunnitellut hoitoratkaisut ja hoitoketjujen toiminnan sujuvuus ovat tarpeen.
Perustuu Lääkärilehdessä 13/15 julkaistuun artikkeliin. Lue artikkeli kokonaisuudessaan liitteestä.
Kirjoittanut:
Hannu Koponen
professori, ylilääkäri
Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, kliininen laitos, psykiatrian osasto ja HYKS, psykiatrian toimiala
Esa Leinonen
professori, ylilääkäri
Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö, psykiatrian oppiala ja TAYS toimialue 5 (psykiatria)
Matti Isohanni
professori, emeritus
Oulun yliopisto ja Oulun yliopistosairaala
Kuva:
Panthermedia
